PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER PRIA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 2
Memakai sarung tangan 5
Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 3
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi supinasi 3
Melakukan penis hygiene 7
Mengganti sarung tangan steril 5
Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra sampai
batang penis dengan gerakan memutar ke belakang dan kateter dengan
arah menjauhi penis 8
Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan hati-
hati dan kateter tetap tertahan) 7
Memfiksasi selang kateter kembali jika diperlukan 5
Menjaga kesterilan tindakan 6
Mengambil perlak pengalas 3
Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 5
Melepas sarung tangan 3
Merapikan pasien dan peralatan 3
Melakukan cuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
 Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
0 : tidak dilakukan )
an dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta