BBRITA ACARA KTINJT]NGAN LAPANGA]Y

PEMENTIIIAN PERSYARATAN TtrKNIS PENYTMPAI{AN LIMBAII B3

Pad.tlrari ini,\'erjrtanggal'{tgct Puluh Jhrirbulani.,lei tahun !)uaRibu l}uc Puluh,!'alirpLrkul 14.30WIB, kanri yang
bertanda tangru di [xreah irri
Nanu : CAT{iR'IITISARI, S Si, h,lAP
lnstansr : Dinas Lingkrngan Hidup
NIPAio. PPLHD : 19800906 201001 2 012
PangkatiGol : PenatarlllTc
Jabatan : Kasi Pengelolaan Limbah 83 dan non 83

Beserta anggotg tim verifikasi :

1. Ngadrran Pelaksana
a Deni Eko S Pelaksana

Secara bersatla-sama telah ruelakukan penreriksaan lapangan terhadap :

Perusahaan : Inkasa Jaya Alumiriurn -

z\lamai : Ji. Raya Winong Krn 1,5 Desa \Vinong Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan
TeliFax : (03a3) 657606-7
Pihak Perusahalr:
Nama : [{enriasvah
Jabatan : GA

Catatan temuan-iefiluan selama dilakukan kunjungan lapangan tersehut disalikan dalarn Lanrpiran Berita Acara ini dar
merladi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita i\cara ini

Demikian Berita Acara kuniungan lapangan Penyimpanan Sementara Limbah Ll3 ini dibuat dengan seberrgr-berurrnva
dan disaksikan oleh yang bertanda rangan rir baivah ini.

isan.S.Si.MAP i\"ams : Ngadiran

Nama :

l{ama :

lltd :
Ttd :