SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK

KEGIATAN PRAKTIK BELAJAR LANGSUNG

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama orangtua : …………………………………………………….
nama peserta didik : …………………………………………………….
kelas : …………………………………………………….
menyatakan bahwa, saya mengijinkan / tidak mengijinkan* anak saya tersebut untuk
melaksanakan kegiatan Praktik Belajar Langsung di ………………………… …………….
yang beralamat di …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya saya akan bertanggung jawab terhadap kondisi kesehatan anak saya, selalu
memperhatikan penerapan protokol kesehatan standard Covid-19 pada anak saya, dan tidak akan
menuntut pihak sekolah jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Orangtua/Wali Peserta
Didik,

……………………………...
*)coret salah satu