Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Haziz Ikram


Tempat/Tgl. Lahir :
Tanda Pengenal : KTP/SIM No.
Alamat :

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : Lisa Nursanti


Tempat/Tgl. Lahir :
Tanda Pengenal : KTP/SIM No.
Alamat :

Untuk Pengurusan Pajak kendaraam bermotor roda dua.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Januari 2015

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

M Haziz Ikram Lisa Nursanti

Anda mungkin juga menyukai