REKAPITULASI PENDATAAN CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU TAHFIDZ AL-QUR'AN

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA …………………………………..

TAHUN ANGGARAN 2021

Alamat Calon Penerima (diisi sesuai dengan KTP) Identitas Pasangan Calon Penerima (diisi sesuai dengan KK) Identitas Lemba

Nama Ibu NPWP

No Nama No. Hp Nama Lembaga
Tempat Tanggal Lahir Kandung (jika ada) Nama Pasangan NIK Tempat Lahir
Tanggal Lahir
NIK Alamat RT RW Desa/Kel Kecamatan Kab./Kota Kode Pos (jika sudah Pasangan No. Statistik Alamat RT
Lahir (dd-mm-yyyy) Pasangan Pasangan
menikah) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Hasan Yusuf 1801042804950006 Natar 28-04-1995 Jalan Suk 2 6 Sukarindik Bungursari Kota Tasikm 461515 Nurwahyuni 8E+10 92.656.859.Siti Saadah 3207085804Ciamis 18-04-1995 Nashrul Haq Al-Islamy 5130032780435
Jalan Sukasari No
2
2
3
dst

……………………, …………………………

Pimpinan Pondok Pesantren

………………………………………………
 formulir I

Identitas Lembaga

RW Desa/Kel Kec. Kab./Kota

24 25 26 27

6 Sukarindik Bungursari
Kota Tasikmalaya

…………………………..

…………………………