Rev : 0

Lokasi/Peralatan
Bahaya (Fisika,
Faktor Penyebab/
Kimia, Biologi,
Sumber Bahaya
Aktivitas/ Ergonomi)/
No (Tenaga, Alat,
Kondisi Aspek Lingkungan
Metode, Bahan,
(Air, Tanah, Udara,
Lingkungan)
Sumber Daya Alam)

A B C D E
Membersihkan Tangki Truk Bensin Gudang Uap Bensin Uap bensin tersisa
1
 Risiko Awal

Faktor Penyebab/
Sumber Bahaya
Risiko/ Legal/
(Tenaga, Alat, P/T
Dampak Persyaratan
Metode, Bahan, P S TR
Lingkungan)

E F G H I J K
Uap bensin tersisa Terhirup hingga keracunan Kepmen 187 Th.1999
5 3 15 T
 Risiko Sisa

Hierarki
Pengendalian Yang
Ada : P/T Tindak Lanjut
(I) Eliminasi s/d (V) P S TR
APD

L M N O P Q
APD : SCBA
3 2 6 T Penggunaan Gas Detector
PTW
Rev : 1

Lokasi/Peralatan
Bahaya (Fisika,
Faktor Penyebab/
Kimia, Biologi,
Sumber Bahaya
Aktivitas/ Ergonomi)/
No (Tenaga, Alat,
Kondisi Aspek Lingkungan
Metode, Bahan,
(Air, Tanah, Udara,
Lingkungan)
Sumber Daya Alam)

A B C D E
Membersihkan Tangki Gudang Uap Bensin Uap bensin tersisa
Truk Bensin

1
 Risiko Awal

Hierarki Pengendalian Y
Risiko/ Legal/
P/T Ada :
Dampak Persyaratan P S TR (I) Eliminasi s/d (V) AP

F G H I J K L
Terhirup hingga keracunan Kepmen 187 Th.1999

3 2 6 T Penggunaan Gas Detect

 Risiko Sisa

Hierarki Pengendalian Yang

Ada : P/T Tindak Lanjut
(I) Eliminasi s/d (V) APD P S TR

L M N O P Q

Penggunaan Gas Detector 2 2 4 P -