SURAT PERNYATAAN

VERIFIKASI DOKUMEN KELENGKAPAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
NUPTK/Page Id :
Jabatan :
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah melakukan verifikasi dokumen kelengkapan pembayaran tunjangan profesi guru
PNS / Tunjangan Profesi Guru Non PNS Inpassing / Tunjangan Profesi Guru Non PNS
Reguler periode bulan Januari s.d Februari 2021, dibawah tanggung jawab saya dengan
baik dan benar;
2. Saya Bertanggungjawab penuh atas penyimpanan dan pengamanan seluruh dokumen
sampai dengan waktu yang ditentukan sebagai dasar Pembayaran, Monitoring dan
Evaluasi Anggaran Tahun Anggaran 2021;
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan baik sengaja maupun tidak disengaja
sehingga mengakibatkan kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggungjawab sepenuhunya untuk menyelesaikannya sesuai
peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Sukabumi, Maret 2021

Pengawas Bina Kepala Madrasah

Materai 6000

_______________________ _______________________
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN KELENGKAPAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI
PERIODE BULAN JANUARI S.D FEBRUARI TAHUN 2021

Nama Madrasah :
NSM :
Kecamatan :

Tempat Tugas Jenis Tunjangan Dokumen Kelengkapan Pembayaran Tunjangan Profesi Ket
No Nama NUPTK NIP
Satminkal Tambahan a b c d e f g h i j k
1
2
3
4
5
dst.

Mengetahui, Sukabumi, Maret 2021

Pengawas Bina Kepala Madrasah

Nama. Nama.
NIP. NIP.

Keterangan:
a FC. Sertifikat Pendidik
b FC. Ijazah
c FC. SK Inpassing (Bagi Guru Non PNS sudah Inpassing)
d FC KNP/KGB terakhir (Bagi Guru PNS)
e FC. SK Pembagian Tugas Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021
f Absen/Daftar Hadir bulan Januari sd Februari 2021 pada layanan SIMPATIKA (S35)
g Absen/Daftar Hadir bulan Januari sd Februari 2021 pada Finger Print (dari Satminkal dan Tambahan)
h S29a, S29d, S29e dan lampiran Analisa Kelayakan
i S29b/S29d dari tempat tugas tambahan
j SKAKPT (S36c/d) bulan Januari s.d Februari 2021
k Jurnal bulan Januari s.d Februari 2021 (dari Satminkal dan Tambahan)
a) Bagi Guru PNS (laporan bulanan dari SIEKA)
b) Bagi Guru Non PNS Inpassing (Jurnal seperti biasa)
REKAP KODE TOKEN S29d TAHUN 2021
KECAMATAN ......................................

No Nama NUPTK Satminkal Kecamatan Jenis Tunjangan Kode Token

DAFTAR REKAP ABSEN BULAN .................... FINGER PRINT GURU PNS TAHUN 2021
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUKABUMI

Rekap Kehadiran
No Nama NIP Gol Tempat Tugas Terlambat % PSW% Tidak Hadir%
Jml HR 0,50% Jml HR 0,50% Jml HR 3%

Sukabumi.................. Maret 2021

Kepala Madrasah

Nama
NIP