PRODI D3 KEPERAWATAN STIKes SANTA ELISABETH

Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang

-0618214020-0618225509

http://stikeselisabethmedan.ac.id/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa yang mengkaji :Ervina Saro Butar-butar

NIM : 012019004
Unit :Klinik Pera

Ruang/Kamar :Ruang Persalinan

Tgl.Masuk RS :12 April 2021

Tgl.Pengkajian :12 April 2021

Waktu Pengkajian :17.00

Autto amamnese :-

Allo amamnese :-

A.IDENTIFIKASI

I. BAYI

Nama inisial :An. E

Tempat/jam lahir : Klinik Pera Jl. Bunga Rampe no.77 Simalingkar B/ 16.40

Jenis kelamin :Perempuan

II. IBU
 Nama inisial :Ny. R

Tempat/Tgl.lahir(umur) :Medan/ 29 Maret 1995 (26 Tahun)

Agama/Suku :Kristen Protestan/ Batak Toba

Warga Negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia Asing

Pendidikan :S1 Ekonomi

Alamar rumah : Jl. Pintu air IV gg. Berutu Rata Lingga Raya

III. AYAH

Nama inisial : Tn. D

Tempat/Tgl.lahir(umur) :Brastagi/17 April 1997 (24 Tahun)

Agama/suku : Kristen Protestan/ Batak Karo

Warga Negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia Asing

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat rumah : Jl. Pintu air IV gg. Berutu Rata Lingga Raya

IV. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. D

Alamat : Jl. Pintu air IV gg. Berutu Rata Lingga Raya

B. DATA MEDIK

I. Dikirim oleh : VK Dokter Praktek (namanya) Lain-lain

II. Diagnosa medic :

 Saat masuk :
 Saat pengkajian:
C. RIWAYAT PERSALINAN

Jenis persalinan : Normal

Pertolongan persalinan : Bidan dan Perawat

Usia kehamilan : Post term Aterm preterm imaturus

Anak ke : 1 (Hidup:  Meninggal: …….)

Lama persalinan :Kala I : 3 jam 40 menit

Kala II : 20 menit

Kala III : 15 menit

Waktu pecah ketuban : 16.35 WIB

Warna air ketuban : Bening Agak keruh seperti tidak berwarna

Bayi lahir 30 detik : Menangis Tidak menangis

Resusitasi : Dilakukan Tidak dilakukan

Inisiasi menyusui dini(IMD) : Dilakukan Tidak Dilakukan

Alasan : Dapat meingkatkan kesehatan dan tumbuh kembang bayi

APGAR SCORE

NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

.
1. Appearance  - -
2. Pulse  - -
3. Grimace  - -
4. Activity  - -
5. Respiratory  - -
TOTAL 5 Kali - -

D. RIWAYAT KEHAMILAN

Anternatal care : Dokter : - kali

Bidan : 5 Kali

Tidak pernah
 Imunisasi TT : 2 Kali

Tablet Fe : Ada diminum 1 X 1

Keluhan

Trimester I :Mual, lemas dan tidak selera makan

Trimester II :Pusing,kram kaki dan nyeri punggung

Trimester III :Rasa lelah, Nyeri punggung,desak napas dan bolak balek ke toilet

Kebiasaan waktu hamil

Makan :Sedikit tapi Sering

Minum :2 Liter air

Obat-obatan :Vitonal M, Vitonal F dan Vit Fe

Jamu : Tidak ada

Rokok :Tidak merokok

Penyulit kehamilan :Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN

I. penyakit yang diderita oleh ibu

TBC: Tidak ada

Malaria: Tidak ada

Hepatitis: Tidak ada

Penyakit jantung: Tidak ada

Ginjal: Tidak ada

Astma: Tidak ada

DM: Tidak ada

Hipertensi: Tidak ada

Gonorrhoea / GO: Tidak ada

Syphilis: Tidak ada

 HIV/AIDS: Tidak ada

Infeksi virus: Tidak ada

Jiwa: Tidak ada

Epilepsy: Tidak ada

Kista: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi :Tidak pernah

Kapan/tahun :Tidak pernah

Dimana :Tidak pernah

Yang mengoperasi/operator :Tidak pernah

II. Penyakit yang diderita oleh ayah

TBC: Tidak ada

Malaria: Tidak ada

Hepatitis: Tidak ada

Penyakit jantung: Tidak ada

Ginjal: Tidak ada

Astma: Tidak ada

DM: Tidak ada

Hipertensi: Tidak ada

Gonorrhoea / GO: Tidak ada

Syphilis: Tidak ada

HIV/AIDS: Tidak ada

Infeksi virus: Tidak ada

Jiwa: Tidak ada

 Epilepsy: Tidak ada

Kista: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

III. Penyakit yang diderita oleh keluarga

TBC: Tidak ada

Malaria: Tidak ada

Hepatitis: Tidak ada

Penyakit jantung: Tidak ada

Ginjal: Tidak ada

Astma: Tidak ada

DM: Tidak ada

Hipertensi: Tidak ada

Gonorrhoea / GO: Tidak ada

Syphilis: Tidak ada

HIV/AIDS: Tidak ada

Infeksi virus: Tidak ada

Jiwa: Tidak ada

Epilepsy: Tidak ada

Kista: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima Menolak

Hubungan ibu dengan suami & keluarga : kurang baik baik tidak baik

Keluarga yang masih tinggal serumah : Mertua Kakak kandung

Orang tua sendiri Lain-lain: Tidak ada

G. RIWAYAT SOSIAL CULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :

Tidak boleh membawa abyi keluar rumah sebelum 40 hari dan siibu tidak boleh memotong
rambutnya sebelum usia bayi 40 hari.

H. NUTRISI

ASI, on demand : Ya Tidak

Colostrums : Ya Tidak

PASI : Ya Tidak

Alasan :-

Jenis :-

I.ELIMINASI

Miksi : Belum Sudah 3 x/24 jam

Mekonium : Belum Sudah 1 x/24 jam

Konstitensi : Tidak berbau, kental, lengket dan mengandung bulu-bulu halus

Warna : Kehijauan gelap

J. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Baik Lemah

TTV :Pernafasan : 36 x/menit HR : 130 x/menit Suhu: 36,6°c

Aktivitas Bayi : Aktif Merintih Tidak menangis Letargi

 Kulit : Normal Cianosis Mengelupas Pucat
Keriput

Lanugo : Ada Tidak ada

Vernik Caseosa : Ada Tidak ada

Tanda Lahir : Tidak ada

KEPALA

Kepala : Bersih Kotor Lain-lain : Tidak ada

Bentuk kepala : Normal Caput suksedanium Cephal haematoni

Hydrocephal Anencephal Makrocephal Mikrocephal

Sutura : Normal Molage/moulding Melebar

MATA

Sclera : Ikterik Tidak Ikterik

Conjungtiva : Anemis Tidak Anemis

Palpebra : Edema TidakEdema

Bentuk : Normal Menonjol Cekung Strabismus Nigtagmus

Perdarahan : Ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

HIDUNG

Bentuk : Simetris Tidak simetris

Nafas Cuping Hidung : Ada Tidak Ada

MULUT

Bentuk : Normal Labio Skizis Labio palate skizis

Kebersihan : Bersih Ada Monilia

Luka pada bibir : Ada Tidak ada

 Lidah : Kotor Tidak Kotor

Lain-lain : Tidak ada

LEHER

Glandula thyroidea : Bengkak Tidak bengkak

Struma : Ada Tidak Ada

Torticollis : Ada Tidak Ada

DADA

Bentuk : Normal Funnel chest Barrel chest

Rektraksi : Ada Tidak ada

Clavikula : Normal Abnormal

Bunyi nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Whezing Ronkhi

Bunyi jantung : Normal Rales Mur-mur

Lain-lain : Tidak ada

ABDOMEN

Bentuk : Normal Skapoid Distensi Omfalokel

Auskultasi abdomen : Tympany Hypertimpany

Bising usus : Tidak terdengar Ada: 20 x/menit

Perkusi abdomen : Sonor Pekak

Tali pusat : Arteri: 2 buah Vena : 1 buah Normal Layu

PUNGGUNG

Bentuk : Normal Lordosis Kiposis Skoliosis

Spina bifida : Ada Tidak Ada

Meningocele : Ada Tidak Ada

Dimple : Ada Tidak Ada

GENETALIA LAKI-LAKI

Penis : Normal Hipospadia Epispadi Hemaprodite

Scrotum : Ada Tidak Ada Gidrokel

Lin-lain :-

GENETALIA PEREMPUAN

Labia manora : Ada Tidak ada

Labia minora : Ada Tidak ada

Hymen : Menonjol Tidak menonjol

Hemaprodite : Ya Tidak

Anus : Ada Atresia ani

EKSTERMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : Lengkap Tidak lengkap………..buah

Jumlah jari kaki : Lengkap Tidak lengkap………..buah

Polidaktilli : Ada Tidak Ada

Paralisis : Ada Tidak Ada

Fraktur : Ada Tidak Ada

2. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 3500 gram

Panjang badan : 50 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Lingkar dada : 30 cm

Lingkar perut : 30 cm

Ukuran kepala

CFO : 34 cm
 CMO : 35 cm

DFO : 11 cm

DMO : 13 cm

3. Pemeriksaan Reflek

Refleks rooting : Ada Tidak Ada

Refleks sucking : Ada Tidak Ada

Refleks swallowing : Ada Tidak Ada

Refleks graps : Ada Tidak Ada

Refleks Babinski : Ada Tidak Ada

4. Pemeriksaan Profilaksis

Salf mata 1% : Diberi Tidak Diberi

Vitamin K : Diberi Tidak Diberi

Imunisasi hepatitis : Diberi Tidak Diberi

5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium klinik

Darah : Tidak ada

Urine : Tidak ada

Feses : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

IDENTITAS BAYI
 Sidik Telapak kaki kiri Sidik Telapak Kaki Kanan

Sidik Ibu Jari Tangan Kiri Ibu Sidik Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama obat Klasifikasi Dosis Dosis pasien Cara Mekanisme Kontra Effect side
obat umum yang pemberian kerja dan indikasi
bersangkutan obat fungsi obat

Vitonal M Vitonal M 1-2 1 kapsul Diminum Vitonal M Pasien yang Belum ada efek
adalah kapsul sehari malam digunakan memiliki samping yang
suplemen sehari hari untuk riwayat dilaporkan.
makanan yang mencegah hipersensitif
mengandung
setelah mual dan terhadap
vitamin B6 dan makan muntah pada komposisi
ekstrak jahe masa Vitonal M.
sebagai zat kehamilan.
aktifnya dalam
bentuk
sediaan kapsul
dan sirup.
Vitonal M
digunakan
Calsium untuk Gatal-gatal.
Laktat mencegah 3 Kali sehari Kesulitan
mual dan Dewasa 1 tablet Penderita bernapas.
muntah pada :3x Dikonsumsi Kalsium hiperkalemia
sehari Pembengkakan
masa setelah tambahan dan
1-2 pada wajah.
kehamilan. makan pada masa hiperkalsiure
tablet pertumbuhan a
CALCIUM Anak : , masa hamil,
LACTATE 2-3 x menyusui &
VITONAL F merupakan sehari 1 untuk
10 obat yang tablet 1 kali sehari pertumbuhan
atau Tidak ada efek
KAPSUL digunakan 1 kaplet tulang dan
menurut samoing pada
untuk gigi penggunaan
pengobatan petunju Diminum Alergi
k dokter vitonal F,
kekurangan pada apabila
kalsium, serta malam digunakan
memelihara 1-2 kali hari, Suplemen ini dalam batas
kesehatan sehari 1 digunakan
kaplet
dikonsumsi takaran yang
tulang dan bersamaan untuk dianjurkan
PROMAVI gigi. memenuhi
dengan
T KAPSUL kebutuhan
makanan
VITONAL F 10 2 kapsul vitamin,
atau tidak
KAPSUL lunak per hari mineral dan Alergi Tidak ada efek
merupakan asam folat samoing pada
suplemen terutama penggunaan
yang Berikan pada masa promavit,
mengandung pada saat kehamilan, apabila
multivitamin, 2 kapsul menyusui
makan digunakan
mineral dan lunak serta pada dalam batas
asam folat. per hari pencegahan takaran yang
dan dianjurkan
pengobatan
anemia
Multi-vitamin
 & mineral
untuk ibu
PROMAVIT Hamil dan
KAPSUL Menyusui
merupakan
suplemen
yang
digunakan
untuk
menunjang
perkembangan
janin agar
dapat tumbuh
secara
optimal.

ANALISA DATA

No DATA POHON MASALAH

. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ds:
Seorang wanita hamil datang keKlinik
Pera jam 11.00 WIB dengan keluhan
perutnya sudah sering merasa mulas dan
jam 16.40 melahirkan secara normal

2. Do:
Kesadaran umu : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 35000 gr
PB : 50 cm
RR : 36 X/ menit
Nadi : 130X/ menit
Suhu : 36,6°c
Jenis Kelamin : Perempuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif sampai dengan obstruksi jalan nafas banyaknya
mukus (00031)
2. Resiko infeksi (00230)
3. Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh dengan factor resiko paparan dingin/sejuk :
perubahan suhu infrauteri ke extrauteri (00005)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : An. E/ 1 Hari

Ruang/Kamar : Ruang Persalinan Klinik Pera

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

(waktu)
1 12 April 2021 1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d E
obstruksi jalan nafas : banyaknya mucus R
(00031) V
Batasan Karakteristik: I
a.Dyspuea N
b.Cyanosis A
c.Kelainan saraf nafas (Kracles) B
d.Mata melebar U
e.Produksi sputan T
f.Gelisa A
g.Perubahan frekuensi dan irama nafas R
2 12 April 2021 B
2. Resiko infeksi (00230) U
Batasan Karakteristik: T
*Prosedur invasive A
*Malnutrisi R
*Ketidakadekuatan imun buatan

3. Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh b.d

3 12 April 2021 factor resiko paparan dingin/sejuk : perubahan
suhu intrauteri ke extrauteri (00005)
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Hasil yang Intervensi Keperawatan Rasional

. Keperawatan Diharapkan
1 Bersihkan jalan Setelah dilakukan 1. Manajemen Jalan
nafas tidak efektif tindakan Nafas (3140)
b.d obstruksi jalan keperawatan, klien  Buka jalan nasaf
nafas : banyaknya diharapkan mampu  Posisikan klien Untuk
mucus menunjukkan jalan memaksimalkan
nafas yang paten  Identifikasi klien ventilasi
dengan indikatoer: perlunya Untuk
Status Respirasi: pemasangan alat membantu
Potensi jalan jalan nafas buatan pernafasan
nafas (0401)  Keluarkan secret Agar jalan nafas
 Pasien dengan suction lancer
tampak  Auskultasi suara Agar
tenang tambahan nafas, dan mengetahui
(Tidak catat adanya suara apakah jalan
cemas) tambahan nafas sudah
 RR: 30-60  Monitor respirasi normal
X/menit dan status O2
 Irama nafas
teratur 2. Suction Jalan Nafas Agar dapat
 Pengeluaran (3160) mengetahui
sputum  Auskultasi suara perubahan suara
2 pada jalan nafas sebelum dan nafas
Resiko infeksi nafas sesuda suction Agar keluarga
 Tidak ada tidak panic dan
suara nafas  Informasi kepada menjalin rasa
tambahan keluaraga tentang saling percaya
 Warna kulit suctioning Jalan nafas
kemerahan  Hentikan suction dsn sudah normal
berikan O2 jika klien
menunjukkan Agar tidak lingkungan
Setelah tindakan bradikadi, aseptic selama
keperawatan, peningkatan saturasi pemasangan alat
pasien diharapkan O2,dll
terhindar dari tanda Mengontrol Infeksi (6540)
dan gejala infeksi dan Mencegah infeksi
 dengan indicator: (6550)
Status Imun
3 (0702)
Resiko ketidak  RR: 30-60
seimbangan suhu X/menit
tubuh b.d factor  Irama nafas
resiko paparan teratur
dingin/sejuk :  Suhu 36-37
perubahan suhu C
intrauteri ke  Integritas
extrauteri kulit baik
 Integritas
mukosa
baik
 Leukosit
dalam Mengatur temperature
batas (3900) 1. Agar dapat
normal 1. Monitoring mengetahui
temperature klien temperature
Setelah dilakukan sampai stabil klien sampai
tindakan stabil
keperawatan, klien 2. Monitoring nadi dan 2. Agar dapat
terhindar dari pernafasan klien mengetahui
ketidakseimbangan apakah nadi dan
suhu tubuh dengan pernafasan
indicator: 3. Monitoring warna dalam keadaan
Termoregulasi kulit normal
Neonatus (0801) 3. Agar dapat
4. Perhatikan melihat tanda
 Suhu axila
keadekuatan intake dan bahaya
36-37 C
cairan warna kulit
 RR: 30-60
4. Agar klien tidak
X/menit
kekurangan
 HR:120- cairan
140X/menit
 Warna kulit
merah
muda
 Tidak ada
distress
respirasi
 Hidrasi
adekuat
 Tidak
menggigil
 Bayi tidak
 gelisah
 Bayi tidak
letargi

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : An. E/ 1 Hari

Ruang/Kamar : Ruang persalina Klinik Pera

Tanggal No.DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama

Jelas
 12/04/2021 00031 16.50-  Observasi keadaan umum dan vital sian E
17.30  Obeservasi pernafasan bayi R
 Mejaga kehangatan bayi V
 Melakukan perawatan tali pusat I
 Menobservasi IMD segera selama 1 jam N
A
B
U
T
A
R
B
U
T
A
R

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : An. E / 1 Hari

Ruang/Kamar : Ruang Persalinan Klinik Pera

Tanggal (waktu) Evaluasi (SOAP) Nama

12 April 2021 1. Keadaan umum: Baik E
17.40 2. Vital sian: R
3. Tali pusat telah dibungkus dengan kasa V
kering dan stabil I
4. Setelah 2 jam bayi sudah diberi minum N
susu A
5. Warna kulit bayi normal B
6. Keadaan bayi dalam keadaan baik dan U
sudah diperiksa T
A
R
B
U
T
A
R