PRODI D3 KEPERAWATAN STIKes SANTA ELISABETH

Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang

-0618214020-0618225509

http://stikeselisabethmedan.ac.id/ email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :Ervina Saro Butar-butar NIM :012019004

Tempat Praktik :Klinik Bidan Pera Hari/Tanggal:Jumat 16 April 2021

Waktu /Jam : 14.00 WIB

1. Pengumpulan data

1. 1 Data Umum Klien :

a. Initial klien :Ny. N

b. Usia :28 Tahun
c. Suku/bangsa :Batak Karo/Indonesia
d. Status perkawinan :Sah
e. Pekerjaan :Petani
f. Pendidikan terakhir :SD
g. Alamat :Jl. Bunga Rampe 2 Gg.Denkon
h. Nama suami :Tn.B
i. Umur :18 Tahun
j. Suku/Bangsa :Batak Karo/Indonesia
k. Status perkawinan :Sah
l. Pekerjaan : Kuli Bangunan
 m. Pendidikan terakhir :SMP
n. Alamat : Jl. Bunga Rampe 2 Gg.Denkon
1. 2 Riwayat Sosial
a. Status perkawinan :Sah
b. Perkawinan ke :1 (Pertama)
c. Umur ketika menikah istri :27 Tahun Suami : 17 Tahun
d. Lama menikah :1 Tahun
1. 3 Riwayat kesehatan kehamilan sekarang :
a. Pada tanggal :16 April pukul : 14.00

di : Klinik Pera Simalingkar B

b. Kunjungan ke : 1 (Pertama)
c. Alasan kunjungan :Periksa Kehamilan (-) ulang
(  ) ada keluhan
d. Keluhan utama :Mual dan Tidak selera makan
1. 4 Riwayat Menstruasi
a. Menarche: 12 Tahun
b. Siklus haid: 28 Hari ( ) teratur ( ) tidak teratur
c. Alasan kunjungan :Pemeriksaan Kandungan
d. Sifat darah :Kental
e. Banyaknya :30-40 ml
f. Lamanya :3-5 Hari
g. Dismenorrhoe:Nyeri hari 1
h. Keluhan : Mual
i. Cara mengatasinya:Diberi vitamin untuk mual (Vitonal M)
 1. 5 Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

No Hamil Tangga Usia Jenis Penol Penyulit Bayi Nifas

I l Kehamil Partus ong kehamila
Paritas I an n
Paritas &persali
nan
1. J BB PB ASI penyu
K lit
2.
3.
4.

1. 6 Riwayat GINEKOLOGI
a. Masalah Ginekologi :-
b. Riwayat KB :-
1. 7 Riwayat Kehamilan Saat ini :
 HPHT : 20/02/2021 TPT:21/11/2021
 Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : - minggu
 Bila pergerakan sudah terasa , pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
( ) < 10 kali ( ) 10-20X ( ) > 20 X
 Bila lebih dari 20X dalam 24 jam, dengan durasi :
( ) <15 ( ) >15
 Keluhan pada :
 Trimester I :Mual dan Tidak Selera makan
 Trimester II : -
 Trimester III : -
  Keluhan – keluhan yang dirasakan :
 Rasa lelah :Saat Melakukan aktivitas yang memakan energi
 Mual muntah yang lama : 4 kali sehari
 Nyeri perut : -
 Panas menggigil :-
 Sakit kepala berat/terus menerus: -
 Penglihatan kabur : -
 Rasa nyeri,panas, waktu buang air kecil :-
 Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya :Ada (sesekali)
 Pengeluaran cairan pervaginan : Keputihan
 Nyeri , kemerahan , tegang dan tungkai :-
 Oedema : Tidak ada
 Berat badan sebelum hamil : 52 Kg
 Tensi darah sebelum hamil : 120/80 mmHg

Waktu Tensi TB/BB TFU Presentasi DJJ Usia Keluhan Data

/tanggal darah janin Gestasi lain
176/04/202 110/7 158/54 8Cm 1 Cm - 40 Mual,
1 0 (1 gram) Minggu Tidak
mmhg selera
makan

1. 8 Obat –obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :

 Jenis : Vitonal M dan Calcium Lactate
 Alasan : Untuk mencegah mual muntah pada masa kehamilan dan untuk
pertumbuhan badan dan tulang pada anak (janin)

1. 9 Data umum kesehatan saat I :

 Status obsentri
 G: 1 P:0 A: 0 H:-
mg
 Keadaan umum :
 Kesadaran : Kompos mentis TB; 158 cm
BB: 54 kg
 Tanda vital :
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2 C
RR : 24x/menit

 Kepala dan leher

- Kepala : Bersih (Tidak ada ketombe atau benjolan)
- Mulut : Bersih(Tidak kering)
- Mata : Normal (Tidak pucat)
- Telinga : Bersih
- Hidung : Penciuman normal (Tidak ada benjolan)
- Leher : Normal (Tidak ada KGB dan thyroid)
 Dada :
- Jantung : Normal
- Paru : Normal
- Payudara : Normal (simetris)
- Putting susu : Menonjol
- Pengeluaran ASI : -
 Eliminasi :
a. Urin: kebiasaan buang kecil
- Frekuensi :6-8 kali/hari
- Warna : Kuning jernih
- Banyaknya: Kurang lebih 1500 ml/hari
- Keluhan :-
- Cara mengatasinya :-
 b. BAB : kebiasaan buang air besar :
- Frekuensi : 1 atau 2 kali/hari
- Warnanya : Kuning kecoklatan
- Konsistennya :Padat lunak
- Keluhannya :Tidak ada
- Cara mengatasinya:Tidak ada
1. 10 Istirahat dan tidur/kenyaman:
a. Pola tidur : kebiasaan tidur :
- Lama : 7-8 jam
- Jam: 8 jam
- frekuensi : 1 kali/hari
b. Pola tidur saat ini :Normal (Malam hari)
c. Keluhan ketidaknyaman : ( ) Ya ( ) Tidak
- Lokasi :-
- Sifat : -
- Intensitas :-
1. 11 Mobilisasi dan latihan- :
a. Tingkat mobilisasi : -
b. Latihan senam : -
1. 12 Nutrisi dan cairan :
a. Asupan nutrisi : Baik (tetap mengusahakan makan teratur),
mengonsumsi nasi,sayuran,dan buah-buahan
napsu makan : baik /tidak
b. Asupan cairan : cukup /kurang
1. 13 Data psikologis :
a. Status emosional :Sering emosi,merasa sedih
b. Kehamilan ini : direncanakan dan diterima
(  ) direncanakan dan tidak diterima
( ) tidak direncanakan dan diterima
( ) tidak direncanakan dan tidak diterima
 c. Adaptasi psikologis : Baik
d. Penerimaan Thd kehamilan : Sangat diterima,keluarga bahagia karena
direncanakan dan merupakan anak pertama
1. 14 Abdomen :
a. Uterus
1. Tingkat Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
2. Kontraksi : ya/tidak
3. Leopold I: -
4. Leopold II ;-
5. Leopold III :-
6. Leopold IV : -
b. Pigmentasi :
1. Linea Nigra : Ada
2. Straie :-
3. Fungsi pencernaan :Baik
1. 15 Perineum / genital :
a. Vagina :Nomal varises : Ya/Tidak
b. Kebersihan : Baik
c. Keputihan :
- Jenis/warna: Tekstur tipis/putih gading
- Konsistensi:Tipis dan agak encer
- Bau: Berbau ringan
- Hemorrhoid : Tidak ada
1. 16 Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
1. Edema : ya /tidak
2. Varises : ya/tidak
b. Ekstremitas bawah :
1. Edema : ya/tidak , lokasi
2. Varises : ya/tidak , lokasi
3. Reflex patella : Normal +/- jika ada : +1,+2,+3
 1. 17 Riwayat penyakit Sistemik yang pernah di derita
- Jantung : Tidak ada
- Ginjal :Tidak ada
- Hepatitis:Tidak ada
- Epilepsi :Tidak ada
- Gemelly : Tidak ada
1. 18 Riwayat penyakit keluarga :
- Jantung : Tidak ada
- Skizoprenunia :Tidak ada
- Hipertensi :Tidak ada
- Diabetes Meletus :Tidak ada
1. 19 Penyimpangan perilaku hidup sehat :
- Merokok : ( ) ya ( )tidak
- Minuman keras : ( ) ya ( ) tidak
- Obat – obatan : ( ) ya ( ) tidak
1. 20 Pemeriksaan penunjang :-
1. 21 Kesimpulan : Dari hasil pengkajian yang saya dapat keluhan mual dan
tidak selera makan yang dirasakan pasien Ny. N diusia kandungan memasuki 8
minggu itu normal dialami ibu hamil pada masa kehamilan trimester 1,pada usia
kehamilan ini semua normal tidak terdapat gangguan dan tanda-tanda bahaya
yang dialami siibu.

ANALISA DATA

NO DATA POHON MASALAH MASALAH

 KEPERAWATAN
1 Data Subjektif: Kurang informasi dan rasa Defenisi pengetahunan
Klien mengatakan hamil mual klien (00126)
kurang lebih 8 minggu,
klien belum pernah
berkujung kepelayanan
kesehatan untuk periksa.
Klien mengatakan ia
sering merasa mual dan
tidak selera makan
2 Data Okjektif: Tidak ada Tidak ada
Tespeck: Positif hamil
HPHT:20/02/2021
TTP: 21/11/2021

TTV
TD:110/70 mmHg
RR:24 X/menit
Nadi:80 X/menit
Suhu:36,2 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA /UMUR :Ny. N/ 28 Tahun

RUANG /KAMAR :Klinik Pera

NO TANGGAL DIAGNOSA NAMA JELAS

 KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 16 April 2021/ Kesiapan peningkatan proses E
14.00 WIB kehamilan-melahirkan R
(00208) V
I
2 16 April 2021/ Kesiapan untuk meningkatkan N
14.00 WIB nutrisi A
(00163) S
A
R
O

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWATAN DIHARAPKAN KEPERAWATAN
 1 Kesiapan Agar ibu dapat lebih 1. Dukungan 1. Membantu ibu
peningkatan proses mempesiapkan diri keluarga untuk percaya diri
kehamilan- dan 2. Konseling untuk menjalani
melahirkan (00208) mempertahankan 3. Konseling proses kehamilan
kehamilannya,proses Telepon sampai persalinan,
kelahiran baby, dab tidak sering
perawatan BBL merasa cemas dan
yang sehat dan tertekan untuk
menjamin menjaga kondisi
kesejahteraan dan fisik ibu dan
dapat ditingkatkan perkembangan
janin
2. Agar ibu lebih
tau menjaga
kondisi dan cara
1.Konseling
nutrisi penangan untuk
2. Manajemen
keluhan
gangguan
2 Kesiapan untuk makanan 3. Menjaga
meningkatkan nutrisi kesehatan dimasa
(00163) pandemic dan agar
a.Asupan nutrisi bisa melakukan
yang cukup untuk konseling kapan
memenuhi saja dan dimana
kebutuhan metabolic saja
ibu dan janin 1. Mengetahui
b.Pertumbuhan janin makanan apa saja
dapat sempurna dan yang disarankan
BB badan janin untuk ibu hami
meningkat (Normal) untuk memenuhi
gizi pada ibu dan
janin
 2. Menjaga
kesehatan ibu dan
janin

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /umur :Ny. N/ 28 Tahun

Ruang / kamar :Klinik Pera

Tanggal No DP Waktu Pelaksanaan keperawatan Nama jelas

16 April 00208 14.20 WIB Memberikan bimbingan E
2021 kepada pasien bagaimana R
cara mejaga kandungan V
dengan baik yaitu dengan I
tidak melakukan pekerjaan N
yang berat-berat dan A
00163 14.35 WIB
bagiaman persiapan S
16 April melahirkan. A
2021 R
Memberikan penkes agar O
pasien selalu
mengonsumsi makanan
yang banyak bergizi
seperti sayuran dan buah-
buahan.
Tetap paksa makan,sedikit
 tapi sering agar tidak
memicu mual

EVALUASI KEPERAWATAN :

Nama : Ny. N

Ruang /kamar :Klinik Pera

Tanggal (waktu) Evaluasi (SOAP) Nama

16 April 2021 Pasien mengatakan bahwa E
pasien mengerti dengan R
penjelasan perawat tentang V
kehamilan dan persiapan I
kelahiran bayi dan penkes N
yang diberikan perawat dan A
akan meningkatkan pola S
makan dengan A
mengonsumsi makanan R
yang bergizi seperti sayuran O
dan buah-buahan agar
kebutuhan dan pertumbuhan
janin terpenuhi