Lampiran II

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

TTL :
Alamat :
Nama PTKI : INSTITUT AGAMA ISLAM HAMZANWADI NW LOMBOK TIMUR
Alamat PTKI : JL. Mataram-Labuhan Lombok Km 49 Anjani Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur NTB

Dalam rangka melaksanakan program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan

Akademik Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam tahun anggaran 2021,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti
Pancasila dan NKRI;
2. Akan menggunakan dana beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik
sebagaimana petunjuk teknis beasiswa Peningkatan Prestasi dan
Akademik.
3. Akan menyampaikan bukti tanda terima (Foto copy buku tabungan dan
kwitansi) beasiswa yang telah disalurkan kepada Direktorat Pendidikan
Tinggi Keagamaan Islam sesuai sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dalam petunjuk teknis beasiswa Peningkatan Prestasi dan
Akademik.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang - undangan.

Mengetahui, …………, 2021

Rektor/Dekan Hormat Saya,

Ttd & Stempel Ttd & materai 10.000

Nama & Jabatan Nama & NIM