LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

GANGGUAN PENCERNAAN ( APPENDIKSITIS)

NOVIANTI ARTIANI
E.0105.19.031

D3 KEPERAWATAN
A. Definisi
Apendiks adalah umbai kecil menyerupai jari yang menempel pada sekum tepat di
bawah katup ileosekal. Karena pengosongan isi apendiks kedalam kolom tidak efektif dan
ukuran lumennya kecul, apendiks mudah tersumbat dan rentan terinfeksi. Apendiks yang
tersumbat akan meradang dan edema dan pada akhirnya dipenuhi nanah (pus). Apendisitis
adalah penyebab utama inflamasi akut di kuadran kanan bawah abdomen dan penyebab
tersering pembedahan abdomen darurat. Meskipun dapat dialami oleh semua kelompok usia,
apendisitis paling sering terjadi antara 10 dan 30 tahun.

B. Etiologi
Apendiks merupakan organ yang belum diketahui fungsinya tetapi menghasilkan
lender 1-2ml perhari yang normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir
kesekum. Hambatan aliran lender dimuara apendiks tampaknya berperan dalam pathogenesis
apendiks (wim de jong).

C. Tanda dan Gejala

 Nyeri perut kanan bawah
 Nyeri lepas
 Mual muntah
 Kehilangan selera makan
 Anoreksia
 Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah

D. Klasifikasi
1. Apendiksitis akut merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteria, dan factor
pencetusnya disebabkan oleh sumbatan lumen apendiks. Selain itu hyperplasia
jaringan limfe, fikalit (tinja/batu), tumor apendiks, dan cacing askaris yang dapat
menyebabkan sumbatan dan juga erosi mukosa apendiks karena parasite (E.
histolytica)
2. Apendisitis rekurens yaitu jika ada riwayat nyeri berulang diperut kanan bawah yang
mendorong dilakukannya apendiktomi. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis
akut pertama kali sembuh spontan. Namun apendisitis tidak pernah kembali kebentuk
aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut.
3. Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari
dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik (fibrosis
menyeluruh, didinding apendiks, sumbatan parsial atau lumen apendiks, adanya
 jaringan parut dan ulkus lama dimukosa dan infiltasi sel inflamasi kronik), dan
keluhan menghilang setelah apendiktomi.
E. Patofisiologi/Pathway

Apendiks adalah kantong yang berbentuk seperti selang yangterikat pada sekum tepat
dibawah katup ileosekal. Biasanya terletak di region iliaka kanan, pada area yang disebut
sebagai titik McBurney. Fungsi apendiks tidak sepenuhnya dipahami meskipun mungkin
berfungsi sebagai sebuah reservoir untuk bakteri usus yang penting.
Obstruksi lumen proksimal apendiks jelas terlihat pada bagian besar apendiksyang
mengalami inflamasi akut. Obstruksi sering kali disebabkan oleh fecalith, atau infeksi.
Eksudat purulent terbentuk, semakin mendistensi apendiks. Dalam 24-36 jam, terjadi nekrosis
jaringan dan gangrene, menyebabkan perforasi jika terapi tidak dimulai. Perforasi
menyebabkan peritonitis bacterial.
Apendisitis dapat di klasifikasikan menjadi sederhana, gangrenus atau perforatif
bergantung pada tahap prosesnya. Pada apendisitis sederhana, bergantung pada tahap
 prosesnya. Pada apendisitis sederhana, apendiks terinflamasi tetapi utuh. Ketika area jaringan
nekrosis dan perforasi mikroskopik terjadi di apendiks, gangguan ini disebut apendisitis
gangrenus. Apendiks perforatif menunjukkan temuan perforasi luas dan kontanaminasi
rongga peritoneal.

F. Komplikasi
 Komplikasi utama adalah perforasi apendiks yang dapat menyebabkan peritonitis,
pembentukan abses (tertampungnya materi purulen), atau flebitis portal.
 Perforasi biasanya terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala yang muncul antara lain
demam 37,7°C atau lebih, tampilan toksik, dan nyeri tekan atau nyeri abdomen yang
terus menerus.

G. Penatalaksanaan
 Pembedahan (konvesional atau laparoskopi) diindikasikan apabila diagnosis
apendisitis telah ditegakkan dan harus segera dilakukan untuk mengurangi risiko
perforasi.
 Berikan antibiotic dan cairan IV sampai pembedahan dilakukan.
 Agens analgesic dapat diberikan setelah diagnosis ditegakkan.

H. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP).
Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-
18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP
ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu komponen
protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses
inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka
sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.

 Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed
Tomography Scanning(CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian
memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan
pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith
dan perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya
 pelebaran sekum. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan
spesifisitas yaitu 85% dan 92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat
akurasi 94-100% dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-
100% dan 96-97%.
 Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan
infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah.
 Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa
peradangan hati, kandung empedu, dan pankreas.
 Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa
adanya kemungkinan kehamilan.
 Pemeriksaan barium enema untuk menentukan lokasi sekum. Pemeriksaan
Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk
kemungkinan karsinoma colon.
 Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti Apendisitis,
tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan Apendisitis dengan
obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.

I. Pengkajian
1. Biodata
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa,
pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
2. Lingkungan
Dengan adanya lingkungan yang bersih, maka daya tahan tubuh penderita akan lebih
baik daripada tinggal di lingkungan yang kotor.
3. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Nyeri pada daerah kuadran kanan bawah, nyeri sekitar umbilikus.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat operasi sebelumnya pada kolon.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama keluhan terjadi,
bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana keluhan timbul,
keadaan apa yang memperberat dan memperingan.
4. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga
pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi abdomen.
b) Palpasi
Pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila
tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah
merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri
bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah, ini disebut tanda
Rovsing (Rovsing sign). Dan apabila tekanan pada perut kiri dilepas maka
juga akan terasa sakit di perut kanan bawah, ini disebut tanda Blumberg
(Blumberg sign).
c) Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis untuk menentukkan letak
apendiks apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini
terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang di daerah pelvis.
Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis apendisitis pelvika.
d) Uji psoas dan uji obturator
Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk mengetahui letak apendiks yang
meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas mayor lewat
hiperekstensi sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila
apendiks yang meradang menempel pada m.psoas mayor, maka tindakan
tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator
dilakukan gerakan fleksi dan andorotasi sendi panggul pada posisi
terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan
menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika.
5. Perubahan pola fungsi
Data yang diperoleh dalam kasus apendisitis menurut Doenges (2000) adalah sebagai
berikut :
a) Aktivitas / istirahat
Gejala : Malaise
b) Sirkulasi
Tanda : Takikardi
c) Eliminasi
 Gejala : Konstipasi pada awitan awal. Diare (kadang-kadang)
Tanda : Distensi abdomen, nyeri tekan/ nyeri lepas, kekakuan. Penurunan
atau tidak ada bising usus
d) Makanan / cairan
Gejala : Anoreksia, mual/muntah
e) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc.Burney (setengah
jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan), meningkat karena
berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam (nyeri berhenti tiba-tiba diduga
perforasi atau infark pada apendiks). Keluhan berbagai rasa nyeri/ gejala
tak jelas (berhubungan dengan lokasi apendiks, contoh : retrosekal atau
sebelah ureter)
Tanda : Perilaku berhati-hati; berbaring ke samping atau telentang dengan
lutut ditekuk. Meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi
ekstensi kaki kanan/ posisi duduk tegak. Nyeri lepas pada sisi kiri diduga
inflamasi peritoneal
f) Pernapasan
Tanda : Takipnea, pernapasan dangkal
g) Keamanan
Tanda : Demam (biasanya rendah).
6. Pemeriksaan Diagnostik
a) Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktif (CRP). Pada
pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-
20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%. Sedangkan pada CRP
ditemukan jumlah serum yang meningkat.
b) Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan
ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi
inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan
bagian menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang
mengalami inflamasi serta pelebaran sekum.
J. ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

O
1. Mayor Invasi & Nyeri Akut
DS : multiplikasi
Mengeluh Nyeri
DO : Apendicitis
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. Operasi
Waspada, posisi menghindar
nyeri) Luka incise
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat Kerusakan
e. Sulit tidur jaringan

Minor
Ujung saraf
DS : - terputus

DO:
Pelepasan
a. Tekanan darah meningkat
Prostaglandin
b. Pola napas berubah
c. Nafsu makan berubah
Stimulasi
d. Proses berfikir terganggu
dihantarkan
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis
Spinal Cord
Cortex Cerebri

Nyeri Akut

2. Mayor Invasi & Gangguan rasa

DS : multiplikasi nyaman
Mengeluh tidak nyaman
DO : Apendicitis
 a. Gelisah
Minor Operasi
DS:
a. Mengeluh sulit tidur Anestesi
b. Tidak mampu rileks
c. Mengeluh kedinginan/kepanasan Peristaltik usus
d. Merasa gatal
e. Mengeluh mual
f. Mengeluh lelah Distensi abdomen
DO:
a. Menunjukan gejala distress
b. Tampak merintih/menangis Gangguan rasa
c. Pola eliminasi berubah nyaman
d. Postur tubuh berubah
e. iritabilitas
3. Mayor Invasi & Ansietas
DS: multiplikasi
a. Merasa bingung
b. Merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi Rencana
c. Sulit berkomunikasi pembedahan
DO:
a. Tampak gelisah
b. Tampak tegang Ansietas
c. Sulit tidur
Minor
DS:
a. Mengeluh pusing
b. Anoreksia
c. Palpitasi
d. Merasa tidak berdaya
DO:
a. Frekuensi napas meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat
c. Tekanan darah meningkat
d. Diaphoresis
e. Tremor
 f. Muka tampak pucat
g. Suara bergetar
h. Kontak mata buruk
i. Sering berkemih
j. Berorientasi pada masalalu

4. Mayor Invasi & Risiko kekurangan

DS: - multiplikasi volume cairan
DO: (hipovolemia)
a. Frekuensi nadi meningkat Apendicitis
b. Nadi terasa lemah
c. Tekanan darah menurun Operasi
d. Tekanan nadi menyempit
e. Turgor kulit menurun Anestesi
f. Membrane mukosa kering
g. Volume urin menurun Peristaltik usus
h. Hematocrit meningkat
Distensi abdomen
Minor
DS: Mual dan muntah
a. Merasa lemah
b. Mengeluh haus Risiko kekurangan
DO: volume cairan
a. Pengisian vena menurun (hipovolemia)
b. Status mental berubah
c. Suhu tubuh meningkat
d. Kosentrasi urin menigkat
e. BB turun tiba-tiba
5. Mayor Invasi & Ketidakseimbangan
DS: - multiplikasi nutrisi kurang dari
DO: keburuhan tubuh
Berat badan menurun minimal 10% Apendicitis
dibawah rentang ideal
Operasi
Minor
DS: Anestesi
 a. Cepat kenyang setelah makan
b. Kram/nyeri abdomen Peristaltik usus
c. Nafsu makan menurun
DO: Distensi abdomen
a. Bising usus hipreaktif
b. Otot pengunyah lemah Mual dan muntah
c. Otot menelan lemah
d. Membrane mukosa pucat anorexia
e. Sariawan
f. Serum albumin turun Ketidakseimbanga
g. Rambut rontok berlebihan n nutrisi kurang
h. diare dari kebutuhan
tubuh

6. Mayor Invasi & Hipertermi

DS: - multiplikasi
DO:
Suhu tubuh diatas normal Apendicitis
Minor
DS: - Peradangan pada
DO: jaringan
a. Kulit merah
b. Kejang kerusakan kontrol
c. Takikardi suhu terhadap
d. Takipnea inflamasi
e. Kulit terasa hangat
Febris

Hipertermi
7. Mayor Invasi & Ketidak efektifan
DS : - multiplikasi bersihan jalan nafas
DO :
a. Batuk tidak efektif Apendicitis
b. Tidak mampu batuk
c. Sputum berlebih Operasi
d. Mengi, wheezing, dan/ ronkhi
 kering Anestesi
e. Mekonium di jalan napas ( pada
neonates) Depresi sistem
respirasi
Minor
DS : Reflek batuk
a. Dispnea
b. Sulit bicara Akumulasi secret
c. Ortopnea

DO : Ketidak efektifan
a. Gelisah bersihan jalan
b. Sianosis nafas
c. Bunyi nafas menurun
d. Frekuensi nafas berubah
e. Pola nafas berubah

8. Mayor Invasi & Kerusakan integritas

DS: - multiplikasi jaringan
DO:
Kerusakan Jaringan/ lapisan kulit Apendicitis

Minor Operasi
DS: -
DO: Luka incise
a. Nyeri
b. Perdarahan Kerusakan
c. Kemerahan jaringan
d. Hematoma
Ujung saraf
terputus

Kerusakan
integritas jaringan

K. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri pada daerah kuadran kanan bawah berhubungan dengan spasme dinding
apendik
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan distensi abdomen
3. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan
4. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan mual muntah dan
pengeluaran cairan aktif.
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia
6. Hipertermi berhubungan dengan febris
7. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret
8. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka.

L. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Kriteria/Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri Setelah dilakukan Obesrvasi -Untuk mengetahui sejauh
pada asuhan - identifikasi mana tingkat nyeri dan
daerah keperawatan, lokasi, merupakan indiaktor
kuadran diharapkan nyeri karakteristik, secara dini untuk dapat
kanan klien berkurang durasi, memberikan tindakan
bawah b.d dengan kriteria frekuensi, selanjutnya
spasme hasil : kualitas, -Informasi yang tepat
dinding - Kemampuan intensitas nyeri dapat menurunkan
apendik menuntaskan - identifikasi tingkat kecemasan
aktivitas skala nyeri pasien dan menambah
meningkat - identifikasi pengetahuan pasien
- Keluhan nyeri respons nyeri tentang nyeri.
menurun non verbal -Napas dalam dapat
- Meringis - identifikasi menghirup O2 secara
menurun factor yang adequate sehingga
- Gelisah memperberat otot-otot menjadi
menurun dan relaksasi sehingga
- Kesulitan tidur memperingan dapat mengurangi rasa
menurun nyeri nyeri.
- Tanda – tanda - identifikasi -Meningkatkan relaksasi
vital membaik pengetahuan dan dapat
- Pola tidur dan keyakinan meningkatkan
membaik tentang nyeri kemampuan kooping.
- identifikasi -Deteksi dini terhadap
pengaruh perkembangan
budaya kesehatan pasien.
terhadap -Sebagai profilaksis untuk
respon nyeri dapat menghilangkan
- identifikasi rasa nyeri.
pengaruh nyeri -Kolaborasi dalam
pada kualitas pemberian obat
hidup diperlukan agar
- monitor mempercepat proses
keberhasilan intervensi
terapi
komplementer
- monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
rasa nyeri
- control
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- sailitas istirahat
dan tidur
- pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
 strategi
meredakan
nyeri
Edukasi
- jelaskan
penyebab,
periode
danpemicu
nyeri
- jelaskan
strategi nyeri
- anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
- anjurkan
menggunakan
analgetik
secara tepat
- ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
rasa asuhan - Identifikasi - Untuk
nyaman keperawatan, gejala yang mengetahui
b.d diharapkan status tidak gejala pasien
distensi kenyamanan menyenangkan - Untuk
abdomen pasien meningkat (mis. Mual, mengetahuikondi
dengan kriteria nyeri, si pasien
hasil : gatal,sesak) - Supaya pasien
- Keluhan - Identifikasi merasa nyaman
tidak pemahaman - Supaya pasien
nyaman tentang tetap merasakan
menurun kondisi, situasi kasih saying dari
- Dukungan dan perasaanya keluarganya
social - Identifikasi - Untuk
keluarga masalah mengetahui terapi
dan teman emosional dan yang cocok untuk
meningkat spiritual pasien
- Gelisah Terapeutik - Menjelaskan
menurun - Berikan posisi terapi/obat yang
- Kebisinga yang nyaman dipilih oleh
n - Berikan pasien
mrenurun kompres dingin - Mengajarkan
- Kesulitan atau hangat pasien terapi dan
tidur - Ciptakan latihan
menurun lingkungan pernapasan
- Merintih yang nyaman supaya bisa
menurun - Berikan melakukan
- Memori pemijatan mandiri
masalalu - Dukung - Kolaborasi dalam
membaik keluarga dan pemberian obat
- Suhu pengasuh diperlukan agar
ruangan terlibat dalam mempercepat
membaik terapi proses intervensi
- Pola - Diskusikan
hidup mengenai
membaik situasi dan
pilihan terapi
yang
diinginkan
Edukasi
- Jelaskan
mengenai
kondisi dan
pilihan
terapi/pengobat
 an
- Ajarkan terapi
relaksasi
- Ajarkan latian
pernapasan
- Ajarkan teknik
dikstraksi dan
imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgesic,
antipruritus,
antihistamin,
jika perlu
3. Ansietas Setelah dilakukan Observasi
b.d asuhan - Identifikasi - Untuk
rencana keperawatan, saat tingkat mengetahui
pembedah diharapkan tingkat ansietas tingkat ansietas
an ansietas klien berubah - Monitor tanda –
berkurang dengan (mis.kondisi, tanda ansietas
kriteria hasil : waktu, stressor) - Lakukan suasana
- Verbalisas - Identifikasi yang membuat
i kemampuan pasien percaya
kebingung mengambil - Menemani pasien
an keputusan agar stress pasien
menurun - Monitor tanda berkurang
- Verbalisas – tanda ansietas - Memahami
i khawatir Terapeutik situasi pasien dan
akibat - Ciptakan dengarkan pasien
kondisi suasana dengan penuh
yangt terapetik untuk perhatian
dihadapi menumbuhkan - Berikan motivasi
menurun kepercayaan kepada pasien
- Perilaku - Temani pasien - Jelaskan hal-hal
gelisah untuk yang membuat
 dan mengurangi pasien cemas
tegang kecemasan, - Menjelaskan
menurun jika pengobatan yang
- Anoreksia memungkinkan diberikan kepada
menurun - Pahami situasi pasien
- Tanda yang membuat - Keluarga
tanda vital ansietas menemani pasien
Normal - Dengarkan agar merasakan
- Konsentra dengan penuh kasih sayang
si perhatian yang utuh
membaik - Gunakan - Kolaborasi dalam
- Kontak pendekatan pemberian obat
mata yang tenang diperlukan agar
membaik dan mempercepat
meyakinkan proses intervensi
- Tempatkan
barang pribadi
yang
memberikan
kenyamanan
- Motivasi
mengidentifika
si situasi yang
meemicu
kecemasan
- Diskusikan
perencanaan
realistis tentang
peristiwa yang
akan dating
Edukasi
- Jelaskan
prosedur,
termasuk
sensasi yang
dialami
- Informasikan
 secara factual
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan
keluarga untuk
tetap bersama
pasien
- Anjurkan
melakukan
kegiatan yang
tidak
kompetitif,
sesuai
kebutuhan
- Anjurkan
mengungkapka
n perasaan atau
persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan
untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih
penggunaan
mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
- Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas,
jika perlu
4. Kekurang Setelah dilakukan Observasi
an asuhan - Monitor status - Untuk
volume keperawatan, hidrasi mengetahui status
cairan diharapkan status - Monitor berat hidrasi pasien
tubuh b.d cairan klien badan harian - Untuk
mual membaik dengan - Monitor berat mengetahui BB
muntah kriteria hasil : badan sebelum harian pasien
- Kekuatan dan sesudah - Untuk
nadi dialysis mengetahui hasil
meingkat - Monitor hasil lab pasien
- Turgor pemeriksaan - Untuk
kulit lab mengetahui status
meningkat - Monitor status hemodinamik
- Output hemodinamik pasien
urin Terapeutik - Untuk
meningkat - Catat intake- mengetahui
- Ortopnea output dan intake dan output
menurun hitung balance pasien selama
- Dyspnea cairan 24jam 24jam
menurun - Berikan cairan - Kolaborasi dalam
- Paroxysm intravena, jika pemberian obat
al perlu diperlukan agar
nocturnal Kolaborasi mempercepat
dyspnea - Kolaborasi proses intervensi
(PND) pemberian
menurun diuretic, jika
- Bebar perlu
badan
menurun
- Tanda –
tanda vital
membaik
- Membran
e mukosa
membaik
- Jugular
venous
 pressure
(JPV)
membaik
- Intake
cairan
membaik
5. Nutrisi Setelah dilakukan Observasi
kurang asuhan - Periksa status - Perhatikan status
dari keperawatan, gizi, status nutrisi pada
kebutuhan diharapkan status alergi, program pasien untuk
tubuh b.d nutrisi klien diet, kebutuhan mengetahui
anorexia membaik dengan dan keadaanya
kriteria hasil : kemampuan - Untukmengetahui
- Porsi pemenuhan apakah ada alergi
makanan kebutuhan gizi pada pasien
yang - Identifikasi - Perhatikan
dihabiska kemampuan makanan yang
n dan waktu yang menjadi favorit
meingkat tepat menerima pasien
- Kekuatan informasi - Memberitahu
otot Terapeutik pasien bagaimana
mengunya - Persiapkan cara menakar
h dan materi dan makanan
menelan media seperti - Buat jadwal
meningika jenis nutrisi, untuk penyuluhan
t table makanan dan biarkan
- Pengetahu penukar, cara pasien bertanya
an tentang mengelola, cara - Memberitahu
makanan menakar keluarga alergi
dan makanan yang dialami oleh
minuman - Jadwalkan pasien
yang sehat pendidikan - Mengajarkan atau
meningkat kesehatan memberitahu cara
- Serum sesuai diet yang benar
albumin kesepakatan - Mengajarkan cara
mneingkat - Berikan membersihkan
- Diare kesempatan mulut setelah
 menurun untuk bertanya makan kepada
- Rambut Edukasi pasien dan
rontok - Jelaskan pada keluarganya
menurun pasien dan - Mengajarkan
- Berat keluarga alergi posisi yang benar
badan makanan, saat makan
membaik makanan yang kepada pasien
- Indeks harus dihindari, dan keluarga
massa kebutuhan - Mengajarkan cara
tubuh jumlah kalori, meghitung kalori
(IMT) jenis makanan deficit kepada
membaik yang pasien dan
- Nafsu dibutuhkan keluarga
makan pasien - Kolaborasi dalam
membaik - Ajarkan cara pemberian obat
- Frekuensi melaksanakan diperlukan agar
makan diet sesuai mempercepat
membaik program proses intervensi
- Bising - Jelaskan hal-
usus hal yang
membaik dilakukan
- Membran sebelum
e mukosa memberikan
membaik makanan
- Demonstrasika
n cara
membersihkan
mulut
- Demonstrasika
n cara
mengatur
posisi saat
makan
- Ajarkan
pasien/keluarga
memonitor
asupan kalori
 dan makanan
- Ajarkan pasien
dan keluarga
memantau
kondisi
kekurangan
nutrisi
- Anjurkan
mengdemonstr
asikan cara
memberi
makan,
menghitung
kalori,
menyiapkan
makanan sesuai
program diet
6. Hiperterm Setelah dilakukan Observasi
i b.d asuhan - Identifikasi Tanda vital dapat
febris keperawatan, penyebab menandakan adanya
diharapkan hipertermia perubahan di dalam
termoregulasi (mis.dehidrasi,t tubuh.
klien membaik erpapar
dengan kriteria lingkungan Suhu ruangan dan jumlah
hasil : panasa, selimut harus diubah
- Kekuatan penggunaan untuk mempertahankan
nadi incubator suhu mendekati normal
meningkat - monitor suhu
- Output tubuh Mengurangi demam
utin - monitor kadar dengan aksi sentralnya
meningkat elektrolit pada hipotalamus
- Saturasi - monitor
oksigen haluaran urine
meningkat - monitor
- Pucat komplikasi
menurun akibat
- Pitting hipertermia
 edema Terapeutik
menurun - Sediakan
- Edema lingkungan
perifer yang dingin
menurun - Longgarkan
- Tanda- atau lepaskan
tanda vital pakaian
membaik - Basahi dan
- Mean kipasi
arterial permukaan
pressure tubuh
membaik - Berikan cairan
- Pengisian oral
kapiler Edukasi
membaik - anjurkan tirah
baring

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antipiretik, jika
perlu

7. Ketidak Setelah dilakukan Observasi

efektifan intervensi - Monitor - Untuk mengetahui
bersihan keperawatan frekuensi; kemampuan pasienn
jalan bersihan jalan irama, untuk melakukan
nafas b.d nafas meningkat, kedalaman dan batuk
akumulasi dengan kriteria upaya napas - Untuk mengetahui
secret hasil : - Monitor pola adanya sputum atau
- Batuk nafas(seperti tidak pada pernafasan
efektif bradipnea, pasien
meningkat takipnea, - Memonitor tanda dan
- Produksi hiperventilasi, gejala saluran nafas
sputum kussmaul, agar tetap
Menurun cheyne-stokes, diperhatikan
- Mengi, biot, ataksik) perubahannya
 wheezing - Monitor - Agar pasien nyaman
menurun kemampuan saat batuk
- Dispnea batuk efektif - Agar saat
menurun - Monitor pengeluaran sputum
- Ortopnea adanya tidak berceceran
menurun produksi - Mengeluarkan
- Sulit sputum sputum agar tidak
bicara - Monitor menghalangi jalan
menurun adanya nafas
- Sianosis sumbatan jalan - Menjelaskan tujuan
menurun napas batuk efektif agar
- Gelisah - Palpasi pasien mengerti
menurun kesimetrisan - Menarik nafas dalam
- Frekuensi espansi paru agar lebih
nafas - Auskultasi menenangkan pasien
membaik bunyi nafas dan melatih jalan
- Pola nafas - Monitor nafas
membaik saturasi - Agar jalan nafas
oksigen lebih efektif
- Monitor nilai - Kolaborasi dalam
AGD pemberian obat
- Monitor hasil diperlukan agar
X-Ray thoraks mempercepat proses
Terapeutik intervensi
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasika
n hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil
 pemantauan,
jika perlu
8. Kerusaka Setelah dilakukan Observasi
n intervensi - Monitor - Untuk
integritas keperawatan karakteristik mengetahui
jaringan integritas kulit dan luka karakteristik luka
b.d luka jaringan (mis.drainase, pasien
meningkat, warna, ukuran, - Memantau tanda-
dengan kriteria bau) tanda infeksi luka
hasil : - Monitor tanda- - Agar tidak
- Elastisitas tanda infeksi membuat luka
meningkat Terapeutik baru
- Hidrasi - Lepaskan - Agar luka bersih
meningkat balutan dan dari
- Perfusi plester secara kuman/bakteri
jaringan perlahan - Agar luka pasien
meningkat - Cukur rambut kering
- Kerusaka disekitar - Menjelaskan
n jaringan daerah luka, tanda dan gejala
menurun jika perlu infeksi kepada
- Kerusaka - Bersihkan pasien
n lapisan dengan cairan - Beri makan
kulit NaCl atau pasien berkalori
menurun pembersih - Mengajarkan
- Nyeri nontosik, pasien perawatan
menurun sesuai luka
- Perdaraha kebutuhan - Kolaborasi dalam
n - Bersihkan pemberian obat
menurun jaringan diperlukan agar
- Kemeraha nekrotik mempercepat
n - Berikan salep proses intervensi
menurun yang sesuai ke
- Hematom kulit/lesi, jika
a menurun perlu
- Pasang balutan
sesuai jenis
luka
 - Pertahankan
teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
- Jadwalkan
perubahan
posisi setiap
2jam atau
sesuai kondisi
pasien
- Berikan diet
dengan kalori
30-35
kkal/kgBB/hari
dan protein
1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan
suplemen
vitamin dan
mineral
- Berikan terapi
TENS, jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
- Anjurkan
mengonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
 - Ajarkan
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi
prosedur
debridement
- Kolaborasi
pemberian
antibiotic, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia(SDKI) Edisi I Cetakan III(Revisi).Jakarta

PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia(SIKI) Edisi Cetakan II.Jakarta

PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia(SLKI) Edisi Cetakan II.Jakarta

Yulianti, Devi.,& Kimin, Amelia (Alih Bahasa). (2015). Keperawatan MedikalBedah Brunner
dan Suddarth, Ed. 12. Jakarta: EGC

.LeMone, Priscilla., Burke, Karen. M., & Bauldoff, Gerene.(2016). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction

https://www.academia.edu/

https://www.lpkeperawatan.blogspot.com

https://www.scribd.com