SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSNAIDAR LAHAY

Tempat /tgl lahir : Ampana, 13 Oktober 1977
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin No. 43 Kel. Labiabae Kec. Ampana Kota

NO SPPH :

NO PORSI :

Memberi kuasa Kepada :

Nama : Ir. Hj. Darnely Guril Darmi, M.Sc

Jabatan : Direktur Utama PT. Arminareka Perdana

No. KTP : 3276046801580011

Tempat /tgl lahir : Padang 28-01-1968

Alamat : Jl. Palapa 2 Blok F/1193 Rt 05/03

Ds. Jaka Setia Kec. Bekasi Selatan

Kab. Bekasi Jawa Barat

Telp/Hp : 021-8651704

Untuk mengurus dan menerima pengembalian pembatalan Haji

Dan selanjutnya dana pengembalian pembatalan mohon di transfer ke :

No. Rekening : BANK SYARIAH MANDIRI CAB. PONDOK KELAPA

069 00 777 07 ( REK. DOLAR)

Atas Nama : PT. Arminareka Perdana

Demikian surat kuasa ini saya buat.Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Daerah, T/B/T

Materai 6000

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSNAIDAR LAHAY

No.KTP : 7501025310780002
Tempat /tgl lahir : Ampana, 13 Oktober 1977
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin No. 43 Kel. Labiabae Kec. Ampana Kota
No HP : 081342543567

NO SPPH :
NO PORSI :

Menyatakan membatalkan keberangkatan haji tahun:

Dengan alasan : Karena sakit (Strock)

Mohon dikembalikan ke Rek. Bank BRI 781501004561539

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Gorontalo 03 Agustus 2020

Materai 6000

(...............................)

0
Mohon dilampirkan :
1. Fc KTP
2. Fc KK
3. Invoice Asli / bukti setor Bank Asli
4. Fc BPIH
5. No Rek Harus Milik Jamaah Langsung / terdaftar
(walaupun suami istri)