BAGIAN/ KSM ILMU PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS :

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir : Umur : Tahun Jenis Kelamin : L/ P

Alamat : Nomor telepon :

Pekerjaan : Status : Belum menikah/ Menikah/ Janda/ Duda

Pendidikan : Etnis/ Suku : Agama :

Dokter :
Tanggal : Jam :

ANAMNESIS lengkap
☐ Autoanamnesis ☐ Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : ...
Riwayat perjalanan penyakit : ....

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: ....

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT: ....

RIWAYAT KELUARGA: ....

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI, KEBIASAAN: ....

 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter :

Nama Penderita : No. RM :

1. KELUHAN UTAMA :

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat

Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, dll.)

3. PEMERIKSAAN FISIK :

4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. Laboratorium :

B. Radiologi :

C. Lain – lain :
 RUMUSAN MASALAH DAN RENCANA AWAL
Rencana yang akan dilakukan untuk masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosis, penatalaksanaan dan edukasi)
Masalah Assesment
No. Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana Monitoring
(Tidak perlu menuliskan pengkajian)

2
3

5
KESIMPULAN :

PROGNOSIS :

Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :