PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang
Alamat email : puskesmaskampus@yahoo.co.id

Palembang, 07 Januari 2021

Nomor : 445/ /KAMPUS/2021

Lampiran : 2 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi K3 tentang Pemberian Vaksin Covid-19
pada pegawai Puskesmas Kampus

Sehubungan dengan rencana pemerintah melaksanakan Program vaksinasi Covid-19 pada

tanggal 14 Januari 2020, bersama ini kami sampaikan rekomendasi K3 mengenai
pemberian vaksinasi pada Pegawai Puskesmas Kampus yaitu :
1. Rekomendasi disusun berdasarkan :
a. Keputusan Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementrian
Kesehatan Nomor HK 02.02/4/1/2021 tantang Petunjuk Tekhnis Pelaksanaan
Vaksin Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(Covid-19)
b. Rekomendasi Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia(PAPDI) Nomor : 2025/PB PAPDI/U/XII/2020 tentang pemberian
vaksinasi Covid-19 (Sinovac/Inactivated) pada Pasien dengan Penyakit Penyerta
/ Komorbid pada tanggal 18 Desember 2020
2. Rekomendasi disusun dengan melakukan Skrining / Uji Kelayakan Penerima Vaksin
Covid-19 melalui google form yang di sebarkan melalui Whatsapp group Puskesmas
Kampus pada tanggal 06 dan 07 Januari 2021 dan diisi oleh individu masing-masing.
3. Pada individu yang akan divaksin adalah individu yang tidak memiliki Riwayat
komorbid dan dinyatakan layak untuk mendapatkan vaksin.
4. Hasil uji kelayakan kesehatan pegawai adalah sebagai berikut :
a. Terdapat 26 pegawai yang dinyatakan layak untuk mendapatkan vaksin Covid-19
b. 4 orang diantaranya dinyatakan layak dengan syarat
c. Pegawai yang memiliki Riwayat hipertensi diizinkan melakukan vaksinasi dengan
catatan tekanan darah sewaktu akan dilakukan vaksinasi tidak lebih dari 140/90
mmHg
 d. Pegawai yang memiliki Riwayat penyakit penderita Diabetes melitus melakukan
pemeriksaan HbA1c sebelum hari pemberian vaksinasi dan menyerahkan hasil
pemeriksaan ke petugas vaksinasi.
e. Terdapat 18 orang pegawai yang belum layak mendapatkan vaksinasi Covid-19
dengan rincian 5 orang pernah terkonfirmasi Covid-19, 10 orang sedang hamil
atau menyusui atau merencanakan kehamilan, 1 orang memiliki Riwayat
hipertensi, dan 7 orang memiliki Riwayat komorbid 1 atau lebih dari 1.
f. Seluruh pegawai yang dinyatakan layak untuk menerima vaksin tetap harus
melewati skrining kesehatan tahap II pada hari pelaksanaan sebelum melakukan
vaksinasi Covid-19.
g. Pegawai yang menerima vaksin Covid-19 adalah pegawai yang sudah
dinyatakan layak pada uji kelayakan tahap I dan II.

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Ketua K3 Puskesmas Kampus

dr. Diah Putri Wardani

NIP. 199107262019022005
LAMPIRAN 1

Daftar nama Pegawai yang Layak menerima Vaksin Covid – 19 :

No Nama NIK Alamat

1 Arniyati Juniar 1671104606680010 Perum citra damai, Kenten

Jl. Perindustrian 2 No. 1376,

2 Bella Vista 161015450492001
Kebun Bunga, Sukarami
Jl. Letnan Jaimas Lrg
3 Bellavia Fransisca 1671055210950000
Taiping No. 433 A
Jl.SMB 2 km.12 RT 19 RW
4 Devi oktarina 1671075111840010
04 No 788 Albar
5 Dewi 671045502720008 Jln bank raya XI
Jl. Dwikora 2, No. 2885,
6 dr. Diah Putri Wardani 167104660791007 rt.11/05, Demang Lebar
Daun
Jl. Srijaya Negara Lr. Hasan
7 dr. Marlia refianti, M.Kes 1671044903790000
AS No.07
Komplek YKPI, No. 628,
8 dr. Widia Trisusanty, Mars 1671047006860000 Rt.002, Rw.003, Pakjo,
Kelurahan Siring Agung, IB1

 Jl. Jend Basuki Rahmat , Lr.

9 Eva Eliani 1671094101780010
Bening Sari No. 902
Dwikora II YKP II No 89 RT
10 Febrianti 1671084902850000
07 RW 03
Jl. Ogan No.1159-3010,
11 Hesti, SKM 1671104640985000
Bukit Lama, Ilir Barat 1
Komplek maskarebet, jln.
12 Iryansa 1605151604950000
Melati

Jerimun, Rt.04/02 Jerimun,

13 Karisma, Amd.Keb 1602124109920000
Pampangan
Jl.Talang Kepuh
14 Kartini 1671016004740000 Kec.Ilir barat 1, kelurahan
bukit baru
jl sukabangun 2 komp
15 M. Kamil Nur Rahman 1671072202930000
nuansa puspita blok i no 3

Jl. Suhada no.31, Rt. 35/10

16 Nevertitivani 1671105407860000
Lorok Pakjo, IB1
Jalan Alamsyah ratu
Prawiranegara leg pos RT
17 Novitri susanty 1671064611800010
53 RW 16 kelurahan bukit
lama kec IB 1 palembang
 Komp.griya harapan a lrg
18 Oktariani 1671046710860000
garuda 2 blok 31 no 29
Jl,balap sepeda,
19 Peny aides 1671045512690000 lrng,muhajirin 5,lorok pakjo
pslembang
Jln.Inspk.Marzuki Lr.Bakti
20 Salmah,AMKL 1671045709720000 RT.03 Rw.08 no.2116
Kel.Siring Agung Plg
Jln Pasundan rt 34 kalidoni
21 Siti Aisyah 1671066308980000
Palembang
Jln. Putri dayang rindu Rt. 15
22 Siti Nurjannah 1671134512960000 Rw. 06 kel. Keramasan Kec.
Kertapati
Jl Aman no 2370B,
23 Sri Wahyuni 1405025209740000 Rt/RW,42/12, Kel Srijaya,
Kec Albar, Palembang
Komp.Tirta Mutiara Indah,
24 Wiwin ekasari 1671074901870010 Blok I No.5, Kebun Bunga,
Sukarami
Jln. Kapten A. Rivai. Lr.
Karya Asrama Zidam II/
25 Yuliana Nurhaida 1671044907670000
Sriwijaya. Rt. 01 Rw. 01 Kel.
26 ilir. Kec IB I. Palembang
Jalan golf blok g 05 kampus
26 Yunita maulina 1671047006670000
palembang
Lrg. Tangga Raja No. 307, 2
27 drg. Naning Ernawati 1671026207770000
Ulu, Seberang Ulu 1
Jl. Talang Anyar No.149 RT.
28 Wili Sutri 1671075512640000 004, RW. 002, Alang-alang
Lebar
29 Zakila 1671046510640000 Jln. Bumi Putra No. 796
JL. Sungai Sahang No 5292
30 Surtika 1671044607630000 RT47 RW14 Lorok Pakjo, Ilir
Barat 1, Palembang
Petugas yang Layak Mendapatkan vaksinasi dengan syarat :

No Nama NIK Alamat Rekomendasi

Jl. Talang Anyar

No.149 RT. 004,
1 Wili Sutri 1671075512640000 Layak jika TD < 140/90 mmHg
RW. 002, Alang-
alang Lebar

Jln. Bumi Putra

2 Zakila 1671046510640000 Layak jika TD < 140/90 mmHg
No. 796

JL. SUNGAI
SAHANH NO Layak jika TD < 140/90 mmHg,
5292 RT47 RW14 dan jika DM terkontrol dan
3 Surtika 1671044607630000
LOROK PAKJO, HbA1C < 58mmol/mol atau
ILIR BARAT I, 7,5%
PALEMBANG

Lrg. Tangga Raja

Layak jika TD < 140/90 saat
4 drg. Naning Ernawati 1671026207770000 No. 307, 2 Ulu,
penyuntikan vaksin
Seberang Ulu 1
Lampiran 2 :
Daftar Nama Pegawai yang Belum Layak mendapat vaksin :

No Nama NIK Alamat

1 Desti Widiastuti
2 Evi Sepriani
3 Fitri marlina
Jl. Srijaya Komp. Pemda blok
1604104812900000
G2
Jl. Sultan M.Mansyur
Komplek Green Forest
1671034109870000
Residence Blok B10, Bukit
Lama Palembang
Jl tanjung barangan sukarno
1171014307760000
hatta kota palembang

4 Hikmawati 1671054308820000 Jl. Lingkaran 1 dempo luar

5 Lidya yuliana 1610074107860000 Talang kelapa

jln sultan m mansyur lrg alir

6 Meli Yanti 1610046801930000
gg pelita 1
Jl insp marzuki no 2489 rt
7 Meta yuniarti riska 1604245306930000 007 rw 009 kel siring agung
kec ilir barat 1
8 Mitha 1671045103960000 Jln sultan mansyur

Jl. Bintan No 1001, 16/4,

9 Msy. Puji Maharani 1671046707930000
Lorok Pakjo, IB 1
Jl.Ariodillah III RT.28 RW.10
NO.2081 Kel.20 Ilir D IV
10 Novi Andriani 1671056811710000
KEC.Ilir Timur Satu
Palembang
11 Olivia 1671045910750000 Jln macan kumbang raya
Jalan lebak sari perumahan
12 Pardiana 1608136511930000 surya akbr 10 cindo blok A no
8
Jln baung 4 no.206 rt 14 rw
13 Pera kurniati 1671086702860000
05

14 Reliana 1607056810890000 Kebun bunga

jl sultan m mansyur lr sungai

15 Sabrina Khairani Agustriana 1671046908970000
itam no 1206
Jl macan lindungan no 15 rt
16 Suryani 1671047108900000
06 rw 05

17 Yumita 1671025306760000 Jln Macan Kumbang

Jl. Sukawinatan Lr. Bima
18 Yusmida 1671084802660000 No.13 RT 32 RW 07 Kec.
Sukarami Kel. Sukajaya
Data alasan pegawai belum layak mendapatkan vaksinasi :

No Penyebab Belum Layak Jumlah Orang

1 Pernah terkonfirmasi Covid-19 5 orang
2 Sedang hamil, menyusui, merencanakan kehamilan 10 orang
3 Epilepsi / gangguan saraf 1 orang
4 Komorbid 7 orang

Alasan Pegawai Belum Layak Mendapatkan Vaksin

12

10

0
Pernah terkonfirmasi Sedang hamil, menyusui, Epilepsi, gangguan Saraf Komorbid
Covid-19 merencanakan kehamilan

BAB darah Hipertiroid/Hipotiroid Penyakit Autoimun