PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN Januari S/D Desember 2020

1. YANG DINILAI
a. Nama JAELANI, A.Md.RMIK
b. NIP 19950821 201903 1 006
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur - II/c
d. Jabatan / Pekerjaan Perekam Medis Terampil
e. Unit Organisasi RSUD Awet Muda Narmada
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.AAN Putra Suryanatha
b. NIP 19641224 199803 1 007
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.I - IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Direktur RSUD Awet Muda Narmada
e. Unit Organisasi RSUD Awet Muda Narmada
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg.Hj Ni Made Ambaryati,M.Kes
b. NIP 19611230 198701 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.42 x 60% 48.25
1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)
2. Integritas 77.00 (Baik)
3. Komitmen 77.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 77.00 (Baik)
5. Kerjasama 77.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 385.00
Nilai rata-rata 77.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80
79.05
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINLAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..
8. REKOMENDASI

Tanggal, …………………………..

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2019

PEJABAT PENILAI,

dr.AAN Putra Suryanatha

10. DITERIMA TANGGAL,3 JANUARI 2020 NIP. 19641224 199803 1 007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

JAELANI, A.Md.RMIK
NIP. 19950821 201903 1 006 11. DITERIMA TANGGAL,8 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg.Hj Ni Made Ambaryati,M.Kes

NIP. 19611230 198701 2 001
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.AAN Putra Suryanatha 1 Nama JAELANI, A.Md.RMIK

2 NIP 19641224 199803 1 007 2 NIP 19950821 201903 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina Tk.I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur - II/c
4 Jabatan Direktur RSUD Awet Muda Narmada 4 Jabatan Perekam Medis Terampil
5 Unit Kerja RSUD Awet Muda Narmada 5 Unit Kerja RSUD Awet Muda Narmada
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada: Menerima rekam medis 0.72 120 Rekam Medis 100 12 Bulan -

2 Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada: Mencatat buku ekspedisi. 0.72 120 Rekam Medis 100 12 Bulan -

3 Penyimpanan rekam medis : Mensortir rekam medis rawat jalan. 0.15 25 Rekam Medis 100 12 Bulan -
Penyimpanan rekam medis : Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat
4 0.9 150 Rekam Medis 100 12 Bulan -
diakses oleh orang yang tidak berkepentingan.
5 Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada: Menerima rekam medis 1.05 150 Rekam Medis 100 12 Bulan -

6 Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada: Mencatat buku ekspedisi 1.05 150 Rekam Medis 100 12 Bulan -

7 Menyeleksi rekam medis incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada 1.12 160 Rekam Medis 100 12 Bulan -

8 Pengambilan kembali rekam medis: Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. 1.5 125 Rekam Medis 100 12 Bulan -

9 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai: Peserta 6 6 Laporan 100 12 Bulan -

10 Membuat laporan incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada 39 3 Laporan 100 12 Bulan -

13.249

Narmada, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.AAN Putra Suryanatha JAELANI, A.Md.RMIK

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
NIP: 19641224 199803 1 007 NIP: 19950821 201903 1 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JAELANI, A.Md.RMIK

Jangka Waktu Penilaian 1 April s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN CAPAIAN SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada: Menerima rekam medis 0.72 120 Rekam Medis 100 12 Bulan - 0.720 66 Rekam Medis 80 12 Bulan - 211.00 70.33
2 Asembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada: Mencatat buku ekspedisi. 0.72 120 Rekam Medis 100 12 Bulan - 0.720 66 Rekam Medis 80 12 Bulan - 211.00 70.33
3 Penyimpanan rekam medis : Mensortir rekam medis rawat jalan. 0.15 25 Rekam Medis 100 12 Bulan - 0.150 80 Rekam Medis 80 12 Bulan - 476.00 158.67
Penyimpanan rekam medis : Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak
4 0.9 150 Rekam Medis 100 12 Bulan - 0.900 80 Rekam Medis 80 12 Bulan - 209.33 69.78
dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan.
5 Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada: Menerima rekam medis 1.05 150 Rekam Medis 100 12 Bulan - 1.050 80 Rekam Medis 80 12 Bulan - 209.33 69.78
6 Asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada: Mencatat buku ekspedisi 1.05 150 Rekam Medis 100 12 Bulan - 1.050 80 Rekam Medis 80 12 Bulan - 209.33 69.78
Menyeleksi rekam medis incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP
7 1.12 160 Rekam Medis 100 12 Bulan - 1.120 80 Rekam Medis 80 12 Bulan - 206.00 68.67
yang ada
8 Pengambilan kembali rekam medis: Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. 1.5 125 Rekam Medis 100 12 Bulan - 1.500 80 Rekam Medis 80 12 Bulan - 220.00 73.33
9 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai: Peserta 6 6 Laporan 100 12 Bulan - 6.000 2 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11
Membuat laporan incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang
10 0.039 3 Laporan 100 12 Bulan - 0.039 1 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11
ada
13.249 6.174
80.42
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Narmada, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr.AAN Putra Suryanatha

NIP: 19641224 199803 1 007