FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PEMENUHAN

KOMITMEN IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (SKPK IUTS)

Mojokerto, …………………… 20……..

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Penting / Segera Walikota Kota Mojokerto
Lampiran : - c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Toko Mojokerto
Swalayan (SKPK IUTS)
di
MOJOKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemenuhan komitmen Izin
Usaha Toko Swalayan (IUTS) :

I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama : ........................................................................
2. Jabatan dalam Perusahaan : ........................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................
........................................................................
4. Kode Pos : ........................................................................
5. Nomor Telp/Fax : ........................................................................
6. Nomor KTP/Paspor : ........................................................................
7. Kewarganegaraan : ........................................................................

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ........................................................................
2. Direktur/Penanggung Jawab : ........................................................................
3. Alamat Perusahaan : ........................................................................
4. Nomor Telp/Fax : ........................................................................
5. Kelurahan/Desa : ........................................................................
6. Kecamatan : ........................................................................
7. Kode Pos : ........................................................................
8. Kab/Kota/Kotamadya : ........................................................................
9. Propinsi : ........................................................................

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

1. Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma
2. Fotokopi Akta Pendirian : ........................................................................
3. Fotokopi Akta Perubahan (bila ada)

IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM

1. Modal : ........................................................................
2. Saham (khusus untuk penanaman modal)
a. Total Nilai Saham : ........................................................................
b. Komposisi Kepemilikan Saham
b.1. Nasional : ………….. % (Prosen)
b.2. Asing : ………….. % (Prosen)
3. Status Perusahaan : PMDN/PMA/Non PMDN/Non PMA

V. IDENTITAS PUSAT PERBELANJAAN/TOKO MODERN

1. Nama Pusat Perbelanjaan/Toko Modern :
 2. Luas Tanah/Bangunan : Tanah ……… m2, Bangunan ……… m2
3. Luas Lantai Penjualan : …………….. m2
4. Luas Lahan Parkir : …………….. m2
5. Kapasitas Parkir : ……………... Roda Empat
6. Alamat : ........................................................................
.........................................................................

7. Kelurahan/Desa : ........................................................................
8. Kecamatan : ........................................................................
9. Kode Pos : ........................................................................

10 Kota : ........................................................................
11 Provinsi : ........................................................................

Tambahan khusus untuk Pusat perbelanjaan :

1. Jumlah Pedagang :
a. UKM : Pedagang
b. Penyewa Utama : Pedagang
(Anchor Tenant, bila ada)
2. Nama Penyewa Utama/Anchor Tenant :
a. ; Luas lantai penjualan : M²
b. ; Luas lantai penjualan : M²
c. ; Luas lantai penjualan : M²
VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan)
1. Mengisi Formulir Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Toko
Swalayan (SKPK IUTS);
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi NPWP;
4. Pas Foto Berwarna 4x6 Terbaru sebanyak 3 lembar;
5. Surat Pernyataan (yang meliputi surat pernyataan keaslian berkas bermaterai Rp.6.000,-;
surat pernyataan kesanggupan menaati kebijakan dan peraturan perundang-undangan
bermaterai Rp.6.000,-; serta surat pernyataan persetujuan (tidak keberatan) tetangga yang
diketahui RT, RW, Lurah dan Camat setempat dilampiri fotokopi KTP tetangga tersebut);
6. Fotokopi Keterangan/Status Bukti Perolehan Tanah (sertifikat);
7. Fotokopi bukti pelunasan PBB tahun berjalan;
8. Fotokopi Keterangan Status Wajib Pajak (KSWP);
9. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB);
10. Fotokopi Izin Lingkungan;
11. Fotokopi Izin Lokasi;
12. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
13. Fotokopi Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP), apabila terintegrasi dengan pusat
perbelanjaan;
14. Analisa Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN) kecuali minimarket;
15. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro, Usaha Kecil, Koperasi, dan Pasar Tradisional;
16. Surat Kesanggupan Penggunaan Tenaga Kerja Daerah;
17. Laporan Tenaga Kerja yang disahkan oleh Dinas Teknis;
 18. Surat Kuasa bagi Pengurusan Izin oleh Pihak Kedua bermaterai Rp.6.000,- beserta KTP
yang dikuasakan (Bagi Pengurusan Izin yang Tidak Diurus Sendiri);
19. Fotokopi Akta Pendirian Notaris (PT, CV, Koperasi) dan disahkan oleh Instansi yang
Berwenang (Bagi Perusahaan Berbadan Hukum);
20. Bukti pelanggan dan/atau penggunaan air baku PDAM; dan
21. Berkas persyaratan masing-masing dirangkap 2 (dua) dan di scan.

Khusus untuk Toko Modern yang teritegrasi dalam Pusat Perbelanjaan :

1. Rekomendasi analisa dampak lingkungan (AMDAL) atau UKL/UPL, dan analisa dampak
lalu lintas (ANDALALIN) kecuali Minimarket;
2. Fotokopi Izin Usaha Pendirian Pasar Tradisional / Pasar Rakyat Pusat perbelanjaan atau
bangunan lainnya tempat berdirinya Toko Swalayan;
3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahaannya;
4. Surat Pernyataan atas kebenaran dokumen persyaratan permohonan Izin Usaha Toko
Swalayan (IUTS)
5. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro atau Usaha Kecil untuk Pusat Perbelanjaaan
atau Toko Swalayan;
6. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku;
7. Laporan tenaga Kerja yang disahkan oleh Dinas terkait
8. Surat Kuasa bagi pengurusan izin oleh pihak kedua bermaterai 6000 beserta KTP yang
dikuasakan (bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri)

Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia untuk dicabut izin, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

…………………….,……20.....
Nama dan Tanda tangan
Penanggungjawab Perusahaan

Cap Perusahaan dan Materai

…………………………
Catatan: *Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENAATI KEBIJAKAN DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………....................……………….......
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………....................………
Nomor KTP : ……………………………………………………....................…
Agama : …………………………………………………....................……
Pekerjaan : ……………………………………………………....................…
Alamat : ……………………………………………………....................…
……………………………………………………...................…
Selaku pemilik/pengelola usaha berkenaan dengan surat permohonan pemenuhan komitmen Izin
Usaha Toko Swalayan (IUTS) yang terletak di .................................................... jenis usaha
Minimarket / Toko swalayan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. Menjamin bahwa dengan Kegiatan usaha Toko Swalayan / Minimarket, tidak akan
menimbulkan gangguan ketenteraman dan ketertiban warga, mencegah terjadinya peredaran dan
penyalahgunaan narkotika, psikotropika, zat aditif lainnya (NAPZA) dan minuman keras
(Miras), mencegah terjadinya perbuatan asusila, pencemaran yang membahayakan kesehatan,
dan kelestarian lingkungan bagi pihak lain.
2. Bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada
masyarakat, apabila kegiatan usaha ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan hidup.
3. Sanggup memasang Kamera CCTV pada area parkir kendaraan dan ruang usaha atau tempat –
tempat yang dicurigai menimbulkan kriminalitas.
4. Sanggup menyediakan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
5. Sanggup menyediakan Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
6. Sanggup menyediakan jalur evakuasi dan titik kumpul
7. Sanggup menyediakan tempat peribadatan
8. Sanggup menyediakan Kotak Saran
9. Wajib untuk menjadi pelanggan dan menggunakan air baku PDAM
10. Sanggup untuk berperan serta memberikan Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (CSR) kepada
Pemerintah Kota Mojokerto demi terwujudnya kesejahteraan dan kemakmuran masyarakat serta
kelestarian fungsi lingkungan hidup Wilayah Kota Mojokerto
11. Sanggup mentaati segala ketentuan Kebijakan dan Peraturan Daerah Kota Mojokerto dan
ketentuan lain yang ditetapkan serta akan tunduk dan patuh atas segala petunjuk-petunjuk yang
diberikan oleh Pemerintah Kota Mojokerto
12. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang
cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen / data, baik yang
terlampir maupun yang disampaikan kemudian
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami tidak dapat kami penuhi,
maka kami bersedia menutup perusahaan atau tempat usaha kami tanpa mengajukan ganti rugi.

Mojokerto,........................... 20...
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( …………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Maka dengan ini menyatakan :

1. Bahwa semua berkas yang kami lampirkan/sertakan dalam permohonan izin ini adalah benar-
benar asli;

2. Apabila berkas dalam bentuk salinan dan atau fotocopy maka salinan/fotocopy tersebut adalah
sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata berkas yang kami sertakan tersebut tidak benar dan atau palsu dan atau tidak sesuai dengan
aslinya maka kami bersedia membatalkan perizinan yang kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.............................................20.....
Yang menyatakan,

Materai
6.000

__________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat KTP : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menggunakan tenaga kerja dari daerah Kota Mojokerto
yang berjumlah minimal ……. orang yang ada di perusahaan kami. Apabila dikemudian hari surat
pernyataan kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, maka kami bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto……………………..…

Jabatan

Materai 6000
+ Stempel
(...
……………………….)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP :

MEMBERI KUASA

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP :

Untuk :
1. Menyerahkan berkas pengajuan semua permohonan izin;
2. Menandatangani semua berkas yang berkaitan dalam proses pengurusan perizinan;
3. Melakukan pembayaran semua perizinan yang dimohonkan;
4. Melakukan pengambilan semua perizinan yang selesai diproses.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh
tanggung jawab.

Mojokerto,.............................................20.....

Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai
Rp. 6.000,-

____________________________ ____________________________

Nb : Dilampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para warga terdekat yang bersebelahan langsung dari
lokasi usaha, dengan rincian sebagai berikut :

1. Nama Pemilik : ..............................................................................................................................

2. Jenis Usaha : ..............................................................................................................................
3. Lokasi Usaha : ..............................................................................................................................
4. Kelurahan : ..............................................................................................................................
5. Kecamatan : ..............................................................................................................................
6. Sertifikat : ..............................................................................................................................
...............................(untuk tanah yang sudah dimiliki sendiri / sewa milik saudara)

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan atau menyetujui atas berdirinya / perluasan /
penambahan / pendaftaran ulang tempat usaha dimaksud .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mojokerto, …………………… …20….

Yang membuat persetujuan

Posisi : Nama : Tanda Tangan :
Tetangga sebelah Utara : ……………………................................ ( )

Tetangga sebelah Timur : ……………………................................ ( )

Tetangga sebelah Selatan : …………………...…........................... ( )

Tetangga sebelah Barat : ……………………................................ ( )

MENGETAHUI / MENYETUJUI :
Setelah dilakukan dengar pendapat dengan warga sekitar dan kajian yang mendalam terhadap
permohonan yang bersangkutan maka atas permohonan tersebut, kami selaku pejabat di lingkungan
setempat menyatakan tidak terdapat suatu masalah non teknis.

Ketua RT Ketua RW

(........................................) (.............................................)

Nomor : ....... Nomor : .......

Tanggal : .... Tanggal : ....
Lurah Camat

(.............................................) (.............................................)

Nb : Disertai foto kopi KTP tetangga

 KOP PERUSAHAAN
RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO, USAHA KECIL,
KOPERASI, DAN PASAR TRADISIONAL
1 Nama dan Alamat Masing-Masing
Pihak
2 Bentuk dan Lingkup Kegiatan Usaha
3 Pola Kemitraan Yang Digunakan
a. Usaha Mikro dan Kecil
b. Tenaga Kerja
4 Hak dan Kewajiban Masing-Masing
Pihak
5 Sanksi Apabila Isi Perjanjian Yang
Telah Disepakati Tidak Dilaksanakan
6 Jangka Waktu Berlakunya Perjanjian
: 1. Pihak Pertama (selaku pemilik tempat usaha)*)
- Nama :
- Alamat sesuai KTP :
- Alamat usaha :
- No. Telepon :
2. Pihak Kedua (selaku penyewa tempat usaha)*)
- Nama :
- Alamat sesuai KTP :
- Alamat usaha :
- No. Telepon :
: Minimarket (Perdagangan Eceran Makanan, Minuman
dan Tembakau)
:
1. Sewa Menyewa Teras Depan Toko.
2. Memasarkan Produk UMKM Kota Mojokerto yang
sesuai dengan standard mutu barang yang di
perdagangkan Toko Modern.
3. Memasarkan Produk UMKM Kota Mojokerto yang
dikemas atau dikemas ulang dengan merek milik
Toko Modern, merek milik UMKM sendiri, maupun
merek yang telah disepakati.
Mengutamakan tenaga kerja lokal Kota Mojokerto yang
sesuai kriteria dan kualifikasi Toko Modern
: Pihak I dan Pihak II menyepakati Hak dan Kewajiban
sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah dibuat.
: 1. Sanggup dicabut Surat Izin Toko Modern oleh
Pemerintah Kota Mojokerto apabila terjadi hal yang
merugikan pihak lain.
2. Membatalkan secara sepihak kegiatan sewa apabila
terjadi sengketa dengan UMKM.
: Sesuai dengan perjanjian antara Pemilik Toko Modern
dengan UMKM (dilampirkan saat laporan perkembangan
 IUTM)

7 Cara Menyelesaikan Perselisihan : Dilaksanakan musyawarah antara Pemilik Toko Modern

dengan Pihak UMKM dan dapat mengundang Instansi
terkait pembina UMKM dan Toko Modern.

8 Bentuk Pembinaan Yang Dilakukan : 1. Mengadakan pelatihan, konsultasi, pemasokan barang

Kepada Usaha Mikro dan Usaha khusus bagi UMKM Kota Mojokerto binaan Toko
Kecil Modern.
2. Mengadakan kegiatan kepada UMKM binaan
maupun masyarakat sekitar dengan Program CSR.

9 Cara Pembayaran : Sesuai dengan perjanjian antara Pemilik Toko Modern

dengan UMKM (dilampirkan saat laporan perkembangan
IUTM)

Mojokerto, ..…………………….20…….

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Pihak Pertama Pihak Kedua

…………………………………… ……………………………………

*) dilampirkan fotokopi KTP