MAKALAH DOKUMENTASI

APLIKASI PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN MANUAL

Ditulis untuk memenuhi sebagian persyaratan tugas Mata Kuliah

Dokumentasi Keperawatan

OLEH

KELOMPOK 6

1. Anita Refanda (19112216)

2. Dinda Rulantya (19112227)
3. Hariani Purnama Lina (191122344)
4. Laura Adinda Putri (19112239)
5. Oktri Suryani (19112251)
6. Pajri Yanti Muharim (19112252)
7. Reni Wulandari (19112257)

Dosen pengampu

Ns. Guslinda, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.J

DIII KEPERAWATAN

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG

2020/2021
 KATA PENGANTAR
 
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT  yang telah memberikan Rahmat
dan Hidayah-Nya, sholawat serta salam semoga tercurahkan kepada Nabi Muhammad
SAW. Kami bersyukur kepada Ilahi Rabbi yang telah memberikan Hidayah dan Taufik-
Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Aplikasi
Pendokumentasian Keperawatan Manual” terselesaikan dengan baik.
Adapun penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui apa itu pendokumentasian
keperawatan manual, apa saja manfaat dari pendokumentasian keperawatan manual, apa
saja prinsip dari pendokumentasian manual, serta bagaimana peran perawat dalam
pendokumentasian manual.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan kelemahannya,

baik dalam isi maupun sistematikanya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan
dan wawasan kami. Oleh sebab itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan laporan ini. Akhir kata kami mengucapkan terimakasih.

 
 
 

Padang, 14 Desember 2020

 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR....................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..
A. Latar Belakang Masalah..................................................................... 1
B. Perumusan Masalah............................................................................ 1
C. Tujuan Penulisan................................................................................ 1

BAB II PEMBAHASAN...................................................................................
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Manual................................. 3
B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual.......................... 3
C. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual. ......................... 4
D. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual................................ 4
E. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Manual……………………….. 5

BAB III PENUTUP...........................................................................................

A. Kesimpulan......................................................................................... 7
B. Saran................................................................................................... 7

KEPUSTAKAAN.............................................................................................. 8
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko sosial-spiritual yang komprehensif
serta ditujukan kepada individu,keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat
secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan..Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan
yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.
Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih
bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat
tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan
keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar
terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, makalah ini dapat dirumuskan sebagai
berikut :
1. Apa pengertian Dokumentasi Keperawatan secara Manual
2. Apa manfaat dari Dokumentasi Keperawatan Manual
3. Apa saja prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual
4. Bagaimana cara kerja Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual
5. Apa Peran Perawat Dalam Dokumentasi Manual

C. Tujuan Penulisan
Berdasarkan latar belakang masalah dan rumusan masalah di atas, tujuan dari
penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi Keperawatan secara Manual
2. Untuk mengetahui manfaat dari Dokumentasi Keperawatan Manual
3. Untuk mengetahui prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual
4. Untuk mengetahui Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual
5. Untuk mengetahi Peran Perawat Dalam Dokumentasi Manual
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan secara Manual

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Sistem Manual Potter (2005)
mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya
membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster
New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di
rumah sakit (Fisbach,1991). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan
adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi
asuhan kepada pasien dalam bentuk laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan
pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar
dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi
yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat
sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang
dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian
integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.

B. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual Adapun manfaat
dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen (1998) antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.
C. Prinsip – prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual
Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen
(1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

D. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual

Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam
lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a) Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada
masalah klien
(Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang
terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat
bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam
tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,
didengar dan dirasa oleh
perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif,
kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan
dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
 b) Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan
penyuluhan.
c) Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan,
masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan
pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam
secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit
dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrument untuk melindungi para pasien,
perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat
bekerja sesuai dengan standar professional.

E. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Manual

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan
perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan
proses keperawatan hingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa
direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya.sebagai penelitian dan pengembangan di bidang keperawatan
perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan
prinsip dan metode penelitian,serta memanfaatkan hasil penelitian untuk
meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan karena temuan
penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan
teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan
memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan
penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses
pendokumentasian secara global
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam macam tipe format yaitu lemparkan kajian dan catatan perawat
berbentuk narasi. Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif: catatan
berbentuk SOAP, catatan fokus dan grafik dan flow sheet. Prinsip
pendokumentasian manual tersedia format untuk dokumentasi, dokumentasi
dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung,
dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan, catatan kronologis,
penulisan singkat dilakukan secara umum, mencantumkan tanggal, waktu tanda
tangan, dan inisial penulis, dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat
dibaca dan ditulis dengan tinta dan tidak dibenarkan menghapus tulisan pada
catatan dengan tipe x, penghapus tinta atau bahan lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA
Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice,
fourth edition, Addison Wesley, California
Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan ,
Nanda NIC, NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan .
Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember
2006.
Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan
Nanda,NIC dan NOC..Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU
Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006.
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC.
Jakarta