PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

Jalan Raya Sukowati No. 599 Telp. (0271) 891078 Fax. (0271) 893961 Sragen – 57212
Website http:/www.sragen.go.id dan E-mail : info@sragen.go.id

Sragen, 16Januari 2019

Nomor : 446/ /14/I/2019 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) berkas 1. Direktur RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen;
Hal : Pemeberitahuan Penyelenggaraan Uji
2. Direktur RSUD dr. Soeratno
Kompetensi kenaikan Jenjang Jabfung Kesehatan. Gemolong;
3. Kepala UPTD Puskesmas
Se-Kabupaten Sragen;
4. Organisisai Profesi Perawat,
Perawat Gigi, Perekam Medis,
Radiografer dan Teknik
Elektromedis;
di
T E M P A T

Disampaikan dengan hormat, Sesuaidengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017

tentangpenyelenggaraanUjianKompetensiJabatanFungsionalKesehatan,
Sehubungan dengan hal tersebutDinas kesehatan bermaksud akan
penyelenggaraanUjianKompetensiJabatanFungsionalKesehatanuntuk Persiapan Kenaikan Pangkat
Periode oktober 2019, dimohon saudara untuk mengusulkan peserta Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan Katagori Perawat, Perawat Gigi, Perekam Medis, Radiografer dan Teknik
Elektromedis yang memenuhi kriteria sebagaimana Format terlampir, disertai surat pengantar dan
dikirimkan ke Seksi SDMK Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen paling lambat 4 Februari 2019,
dengan menyertakan syarat sebagai berikut :
1. Surat rekomendasi dari atasan (dibuat per Individu)
2. Foto Copy SKPangkatTerakhir.
3. Foto Copy SKKenaikan JabatanFungsional.
4. Foto Copy PAK terakhir
5. Foto Copy Ijazah Terakhir (sesuai SK)
6. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
8. Biodata Peserta Uji Komptensi Jabatan Fungsional Kesehatan.
9. Foto berwarna background warna merah ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Syarat tersebut untuk di Scanner per Individu dimasukan ke CD (setiap CD diberi nama yang
bersangkutan).
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi sdr Ali Ahmadi, SKM,MM (HP.081 393 208 123) dan
sdr(i) Nurva Diyati Faidrah, A.Md (HP.081 390 055 070).
Demikian, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sragen

dr. HARGIYANTO, M.Kes

NIP. 19680309 199803 1 010
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kabupaten Sragen;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-6811439
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

Sragen, 1 Februari 2019.

Nomor : 800/ 182.3 / 040/ 2019. Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) bendel berkas Kabupaten Sragen
Hal : Rekomendasi Peserta Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Uji Kompetensi JFK. Jabatan Fungsional Kesehatan
Kabupaten Sragen
di
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agus Trijono, M.Kes
NIP : 19700820 200501 1 011
Pangkat/Gol. : Pembina/ IV A
Jabatan : Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong Kab. Sragen
Instansi : RSUD dr Soeratno Gemolong Kab. Sragen20

Merekomendasikan Kepada Pegawai Negeri Sipil (PNS) RSUD. dr. Soeratno Gemolong dan di
Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen kategori Perawat Gigi untuk mengikuti Uji
Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Pada Periode bulan Oktober 2019 atas :
Nama : Tomik Widayanto
NIP : 19810527 201101 1 006
Pangkat/Gol. : Pengatur TK. I/ II D
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
Instansi : RSUD dr Soeratno Gemolong Kab. Sragen

Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terimakasih.

Direktur RSUD dr Soeratno Gemolong

Kabupaten Sragen

dr. Agus Trijono, M.Kes

NIP. 19700820 200501 1 011

* sesuaikan dengan Instansi yang bersangkutan

 FORM BIODATA PESERTA UJI KOMPTENSI JABATAN FUNGSIONAL
RSUD DR SOERATNO GEMOLONG
KABUPATEN SRAGEN

NAMA TOMIK WIDAYANTO

NAMA PANGGILAN TOMIK
GELAR SARJANA DEPAN -
BELAKANG AMK
NIP/NRP 19810527 201101 1 006
TEMPAT / TGL. LAHIR TEMPAT SRAGEN
TANGGAL 27 MEI 1981
JURUSAN /FAK AKADEMI KEPERAWATAN
PENDIDIKAN AKHIR STRATA D.III
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
AGAMA ISLAM
PANGKAT/GOLONGAN PENGATUR TK I / II D
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
SATUAN KERJA RSUD dr SOERATNO GEMOLONG
UNIT KERJA RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG
NAMA KANTOR
BAGIAN/BID PERAWAT ANESTESI
SUB BAG/BID -
NAMA JALAN JL. DR. SOETOMO NO. 792
KEL./DESA GEMOLONG
KECAMATAN GEMOLONG
ALAMAT KANTOR
KABUPATEN SRAGEN
PROVINSI JAWA TENGAH
TELEPON/HP 0271-6811839
STATUS PEGAWAI PNS
NAMA JALAN GANDUREJO RT 04 RW 03
KEL./DESA GEMOLONG
ALAMAT RUMAH KECAMATAN GEMOLONG
KABUPATEN SRAGEN
PROVINSI JAWA TENGAH
TELEPON/HP 082338291082
E-MAIL tomikwidayanto@gmail.com

Sragen, 1 Februari 2019

Foto Foto Peserta Ukom Jabfung Kesehatan

3x4 cm 3x4 cm

TOMIK WIDAYANTO
NIP.

Keterangan :
Data tersebut untuk di isi lengkap