50

PROPOSAL
PEMBANGUNAN
PLENGSENGAN

POKMAS ANGKASA
DESA BUNGKENG
KEC. TANJUNG BUMI KAB. BANGKALAN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Nomor : 50 / PM / VI / 2020 Bangkalan , 15 Juni 2020

Lamp. : 1 Berkas Kepada
Perihal : Pembangunan Plengsengan Yth. Yth. Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan No. 110
di –
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturahmi kami sampaikan semoga bapak senantiasa dalam lindungan Allah SWT dan sukses
dalam melaksanakan aktifitas sehari – hari, amiin

Dalam rangka mewujudkan pembangunan Infrastruktur pedesaan yang dapat meningkatkan fasilitas sarana
dan prasana pedesaan, maka dalam hal ini desa kami pelu peningkatan infrastuktur yang diantaranya di
desa kami sangat membutuhkan PEMBANGUNAN PLENGSENGAN, maka dalam hal tersebut sangat
menghambat program pemerintah di bidang pembangunan dan pengadaan Infrastuktur Desa.

Berkenaan dengan hal tersebut dan meningkatkan kebutuhan penangan yang sangat mendesak, maka
dengan ini kami sampaikan permohonan kepada Yth. Gubernur Jawa Timur untuk dapat memberikan
Bantuan Dana dalam rangka mewujudkan keinginan dan harapan Pokmas Angkasa Desa Bungkeng
Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan sebagai desa yang baik dan berkembang

Sebagai pertimbangan kami ajukan syarat – syarat sebagai berikut :

1. SK dari Kepala Desa
2. Susunan Pengurus Dari Kepala Desa
3. Surat Keterangan Domisili
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
5. Foto Copy Rekening
6. Foto Copy KTP Pengurus
7. Foto Lokasi

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

SUBAIRI, SE RASULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

URAIAN PROPOSAL
I. Dasar Pemikiran
Berdasarkan kegiatan di lapangan sarana dan prasana seta infrastruktur sangatlah memprihatinkan didesa
kami karena infrastruktur yang digunakan hanya sebidang tanah dan sangat rawan kecelakaan ataupun
longsor hal tersebut sangatlah membahayakan bagi masyarakat sehingga menghambat jalannya
perekonomian yang ada di daerah itu sendiri, apalagi Kabupaten Bangkalan Masih Bisa Di Bilang
Tertinggal Dari Kabupaten/Kota Yang Ada Di Jawa Timur.
II. Latar Belakang
Pemerintah dengan Program Nasionalnya yang selalu mengarahkan pembangunan infrastruktur khususnya
daerah yang tergolong masih tertinggal. Masyarakat sebagai pengguna jalan dalam menjalankan roda
perekonomiannya baik dari desa ke kota atau sebaliknya, sehingga perekonomian berjalan sebagai mana
yang diharapkan oleh pemerintah.
III. Maksud dan Tujuan
Seiring degan pertumbuhan dan perkembangan kota di Jawa Timur Madura umumnya dan Bangkalan
Khususnya membenah dalam segala hal agar tidak tertinggal dari kota lainnya, apalagi setelah
beroprasinya jembatan tol suramadu cepat atau lambat akan menjadi tempat industrialisasi sehingga
pembangunan infrastruktur sangatlah mendesak agar tidak menghambat gerak ekonomi dari desa ke kota
atau sebaliknya baik berskala besar atau kecil dengan tetap berbijak pada tatanan sosial budaya yang ada di
masyarakat serta memaksimalkan suber daya manusia ( SDM) masyarakat Madura itu sendiri.
Untuk merialisasikan apa yang dimaksud diatas tentunya tidak adal hal selain meperkuat pembangunan
infrastruktur desa baik dalam infrastruktur sarana, infrastruktur prasarana dan infrastruktur lainnya, dalam
hal ini sangatlah sessuai dengan program dan tujuan pemerintah.
IV. Nama Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah telah disepakati dan ditetapkan bahwa rencana Usulan Proyek ini adalah
PEMBANGUNAN PLENGSENGAN
V. Lokasi Kegiatan
Adapun rencana lokasi yang akan di realisasikan kegiatan PEMBANGUNAN Plengsengan bertempat di
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
VI. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan PLENGSENGAN yang beralamat di Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten
Bangkalan akan di laksanakan setalah dana tersebut di terima oleh bendahara Pokmas ANGKASA
VII. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya dari kegiatan PEMBANGUNAN PLENGSENGAN ini sebagaimana
terlampir.Penutup
VIII.
Demikian pemaparan kami atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan banyak terima kasih.

Bangkalan , 15 Juni 2020

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

SUBAIRI, SE RASULI
 BERITA ACARA MUSYAWARAH
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
NO. 450/ /433.316.01/2019

Desa : Bungkeng
Kecamatan : Tanjung Bumi
Kabupaten : Bangkalan

Pada hari ini Senin Tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, tim pembentukan kelompok
masyarakat (pokmas) telah mengadakan musyawarah pembentukan kelompok masyarakat (pokmas) yang
dihadiri oleh elemen masyarakat meliputi unsur BPD, LPMD, LKMD, Perangkat Desa, RT, RW, dan Tokoh
Masyarakat.

Bertempat di : Kantor Desa Bungkeng

Jam : 14.00 WIB s/d Selesai

Rapat Dipimpin : Masodeh Sebagai Tokoh Masyarakat

Rapat Dihadiri : Absen Terlampir

● Tujuan Musyawarah
Membahas pembentukan kelompok masyarakat yang meliputi nama kelompok masyarakat dan susunan
kepengurusan serta jenis kegiatan yang akan diusulkan
● Pembahasan
Telah disepakati pembentukan nama kelompok masyarakat dan susunan pengurus serta jenis kegiatan.
● Hasil Musyawarah
Nama kelompok masyarakat adalah KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ANGKASA

Susunan kepengurusan Pokmas Angkasa Sebagai Berikut

1 Penanggung Jawab : SUBAIRI, SE ( Kepala Desa Bungkeng)

2 Ketua : RASULI
3 Sekretari : ESSY NURUL FADILAH
4 Bendahara : MASODEH
5 Anggota : ABDUL MUIN
YASIK
MUJI

Jenis Kegiatan Adalah Pembangunan Plengsengan

Demikian musyawarah ditutup dan berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,09 Februari 2019

Mengetahui
Kepala Desa Bungkeng Pimpinam Sidang

SUBAIRI, SE MASODEH
 #REF!
Lampiran Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PEMBENTUKAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUBAIRI, SE KEPALA DESA 1

2 …………………………………………… TOKOH PEMUDA 2

TOKOH
3 …………………………………………… 3
MASYARAKAT
4 RASULI MASYARAKAT 4

5 ESSY NURUL FADILAH MASYARAKAT 5

6 MASODEH MASYARAKAT 6

7 ABDUL MUIN MASYARAKAT 7

8 YASIK MASYARAKAT 8

9 MUJI MASYARAKAT 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui Bangkalan, 01 Juni 2020

Kepala Desa Bungkeng Pimpinam Sidang

SUBAIRI, SE MASODEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
DESA BUNGKENG

KEPUTUSAN KEPALA DESA BUNGKENG

KECAMATAN TANJUNG BUMI KABUPATEN BANGKALAN
NO. 470/ /433.309.5/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ANGKASA
Menimbang : Bahwa dalam rangka perwujudan pembangunan desa sebagaimana yang telah ditetapkan dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa serta untuk kelancaran. pelaksanaan
pembangunan perlu dibentuk kelompok masyarakat.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud maka perlu ditetapkan Keputusan
Desa/Kellurahan"
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
2. Undang-undang nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa / Kelurahan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 59 Tahun 2007 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 7 Tahun 2007 Tentang Kader Pemberdayaan
Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 66 Tahun 2007 Tentang Pedoman Perencanaan
Pembangunan Desa / Kelurahan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Pembentukan Kelompok Masyarakat dengan nama ANGKASA
Kedua : Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat ANGKASADESA Bungkeng Kecamatan Tanjung
Bumi Kabupaten Bangkalan , dengan susunan pengurus sebagai berikut :

NO. NAMA JABATAN

1 RASULI KETUA
2 ESSY NURUL FADILAH SEKRETARIS
3 MASODEH BENDAHARA
4 ABDUL MUIN ANGGOTA
5 YASIK ANGGOTA
6 MUJI ANGGOTA
7
8

Ketiga : Kelompok Masyarakat dimaksud mempunyai tugas :

a. Membuat perencanaan dan melaksanakan proses pembangunan fisik
b. Melaksanakan proses kegiatan administrasi pembangunan fisik jalan
c. Memfasilitasi pembangunan kawasan pedesaan berbasis kontribusi masyarakat ;
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Desa;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Mengesahkan Ditetapkan di : Bangkalan
Register …………………….. Pada Tanggal : 04 Juni 2020
Camat Blega Kepala Desa Bungkeng

IMAM MAHFUD, SH MM SUBAIRI, SE

NIP. 19730706 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
DESA BUNGKENG
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 470/ /433.309.5/2020

Yang bertanda dibawah ini kami Kepala Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten
Bangkalan , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama : Kelompok Masyarakat (Pokmas) ANGKASA

2 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Bahwa Kelompok Masyarakat (Pokmas) ANGKASA tersebut diatas adalah benar – benar Kelompok
Masyarakat (Pokmas) yang ada di Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan, 04 Juni 2020

Kepala Desa Bungkeng

SUBAIRI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
Jl Raya Tanjung Bumi No. 78 Telp. (031)3071093-Tanjung Bumi 69156

SURAT PENGESAHAN
No. 474/ /433.309/2020

Memperhatikan Surat Keputusan dari Kepala Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten
Bangkalan , Nomor 470/ /433.309.5/2020, Tanggal 04 Juni 2020, tentang pembentukan Kelompok
Masyarakat (POKMAS) ANGKASA maka kami selaku Camat Tanjung Bumi Mengesahkan Pembentukan
Kelompok Masyarakat tersebut yaitu :

Nama Pokmas : ANGKASA

Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
Ketua : RASULI
Sekretari : ESSY NURUL FADILAH
Bendahara : MASODEH
Anggota : ABDUL MUIN
YASIK
MUJI

Demikian surat pengesahan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Oleh : Camat Tanjung Bumi

Pada Tanggal : 10 Juni 2020
Camat Tanjung Bumi

IMAM MAHFUD, SH MM
NIP. 19730706 200604 1 011
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No.51 / PM / VI / 2020

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : RASULI
2 Jabatan : Ketua Pokmas
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa

Tanah yang akan di lakukan Pembangunan PLENGSENGAN yang berlakosi di Desa Bungkeng
Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan siap untuk dilakukan PEMBANGUNAN
PLENGSENGAN dan tanah tersebut tidak dalam sengketa

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , 15 Juni 2020

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE RASULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No.52 / PM / VI / 2020

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : RASULI
2 Jabatan : Ketua Pokmas
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa

Ketua Pokmas ANGKASA tidak sedang menerima bantuan Hibah dari APBD Jawa Timur secara
terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , 15 Juni 2020

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE RASULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No.53 / PM / VI / 2020

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : RASULI
2 Jabatan : Ketua Pokmas
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa

Ketua Pokmas ANGKASA tidak sedang menerima bantuan Hibah dari APBD Jawa Timur pada
tahun 2019

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , 15 Juni 2020

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE RASULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
No.54 / PM / VI / 2020

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : RASULI
2 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dalam hal ini untuk dam atas nama :

1 Nama : Kelompok Masyarakat (Pokmas) ANGKASA

2 Alamat :

Desa : Bungkeng
Kecamatan : Tanjung Bumi
Kabupaten : Bangkalan

Sehubungan dengan pemberian Batuan/Subsidi Pembangunan untuk Pekerjaan :

1 Nama Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan

2 Lokasi Pekerjaan : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
3 Tahun Anggaran : 2020

Dengan ini kami menyatakan :

1 Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan / Subsidi pembangunan sesuai dengan peraturan / persyaratan
yant telah ditentukan dalam Petunjuk Teksni Pelaksanaan
2 Pelaksanaan Bantuan / Subsidi Pembangunan Tahun Anggaran 2020 dilaksanakan secara swakelola
dengan melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepasa pihak ketiga
3 Tidak menerima dan menggunakan dana Bantuan / Subsidi untuk kepentingan diluar kepentingan yang
telah ditetapkan

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Hormat Kami

Bangkalan , 15 Juni 2020

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE RASULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : SUBAIRI, SE
2 Jabatan : Kepala Desa
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa Kelompok Masyarakat (Pokmas) yang
tercancum sebagai berikut :

1 Nama : POKMAS ANGKASA

2 Alamat : Yang bertanda dibawah ini :

Tidak menerima anggaran dari sumber anggaran lain (anggaran ganda/double account) untuk paket
pekerjaan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, ……………….
Kepala Desa Bungkeng

Materai
6.000

SUBAIRI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
DESA BUNGKENG
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 470/ /433.309.5/2021

Yang bertanda dibawah ini kami Kepala Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten
Bangkalan , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama : Kelompok Masyarakat (Pokmas) ANGKASA

2 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Bahwa Kelompok Masyarakat (Pokmas) ANGKASA tersebut diatas adalah benar – benar Kelompok
Masyarakat (Pokmas) yang ada di Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , …………………………….
Kepala Desa Bungkeng

SUBAIRI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
DESA BUNGKENG

Lampiran : Keputusan Desa Bungkeng

Nomor : 470/ /433.309.5/2020
Tanggal : 04 Juni 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ANGKASA

1 Ketua : RASULI
2 Sekretaris : ESSY NURUL FADILAH
3 Bendahara : MASODEH
4 Anggota : ABDUL MUIN
YASIK
MUJI

Mengesahkan
Camat Konang Kepala Desa Bungkeng

Drs. AMAN ADI SUHARTONO, MM SUBAIRI, SE

NIP. 196601061996021001
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Nomor : /Angkasa/ /2021 Kepada

Lamp. : 1 Berkas Kepala Bank Jatim
Perihal : Permohonan Membuka Rekening Baru Cabang Bangkalan
di –
BANGKALAN

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan permohonan membuka buku tabungan Rekening Pada Bank
Jatim Cabang Bangkalan, dengan data sebagai berikut :

Rekening Atas Nama : POKMAS ANGKASA

Nama Pengurus
1. Nama : RASULI
Jabatan : KETUA
Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

2. Nama : MASODEH
Jabatan : BENDAHARA
Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Bangkalan, ..............................
Bendahara Ketua
Pokmas Angkasa Pokmas Angkasa

Materai
6.000

MASODEH RASULI
 BERITA ACARA MUSYAWARAH
TENTANG PERGANTIAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
NO. 450/ /433.316.01/2019

Desa : Bungkeng
Kecamatan : Tanjung Bumi
Kabupaten : Bangkalan

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, tim
pembentukan kelompok masyarakat (pokmas) telah mengadakan musyawarah pembentukan kelompok
masyarakat (pokmas) yang dihadiri oleh elemen masyarakat meliputi unsur BPD, LPMD, LKMD, Perangkat
Desa, RT, RW, dan Tokoh Masyarakat.

Bertempat di : Kantor Desa Bungkeng

Jam : 14.00 WIB s/d Selesai

Rapat Dipimpin : Masodeh Sebagai Tokoh Masyarakat

Rapat Dihadiri : Absen Terlampir

● Tujuan Musyawarah
Membahas Pergantian Ketua kelompok masyarakat yang meliputi nama kelompok masyarakat dan
susunan kepengurusan serta jenis kegiatan yang akan diusulkan
● Pembahasan
Telah disepakati Pergantian Ketua kelompok masyarakat
● Hasil Musyawarah
Ketua kelompok masyarakat Sebelumnya benar benar mengundurkan diri dan secara resmi di gantikan
oleh RASULI

Susunan kepengurusan Pokmas Angkasa Sebagai Berikut

1 Penanggung Jawab : SUBAIRI, SE ( Kepala Desa Bungkeng)

2 Ketua : UMMI KULSUM
3 Sekretari : ESSY NURUL FADILAH
4 Bendahara : MASODEH
5 Anggota : ABDUL MUIN
YASIK
MUJI

Jenis Kegiatan Adalah Pembangunan Plengsengan

Demikian musyawarah ditutup dan berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,09 Februari 2019

Mengetahui
Kepala Desa Bungkeng Pimpinam Sidang

SUBAIRI, SE MASODEH
 #REF!
Lampiran Berita Acara Pergantian Kelompok Masyarakat

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PERGANTIAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUBAIRI, SE KEPALA DESA 1

2 …………………………………………… TOKOH PEMUDA 2

TOKOH
3 …………………………………………… 3
MASYARAKAT
4 MASYARAKAT 4
UMMI KULSUM
5 MASYARAKAT 5
ESSY NURUL FADILAH
6 MASYARAKAT 6
MASODEH
7 MASYARAKAT 7
ABDUL MUIN
8 MASYARAKAT 8
YASIK
9 MASYARAKAT 9
MUJI
10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui Bangkalan, 25 Januari 2021

Kepala Desa Bungkeng Pimpinam Sidang

SUBAIRI, SE MASODEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
DESA BUNGKENG

KEPUTUSAN KEPALA DESA BUNGKENG

KECAMATAN TANJUNG BUMI KABUPATEN BANGKALAN
NO. 470/ /433.309.5/2021
TENTANG
PERGANTIAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ANGKASA
Menimbang : Bahwa dalam rangka perwujudan pembangunan desa sebagaimana yang telah ditetapkan dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa serta untuk kelancaran. pelaksanaan
pembangunan perlu dibentuk kelompok masyarakat.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud maka perlu ditetapkan Keputusan
Desa/Kellurahan"
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
2. Undang-undang nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa / Kelurahan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 59 Tahun 2007 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 7 Tahun 2007 Tentang Kader Pemberdayaan
Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 66 Tahun 2007 Tentang Pedoman Perencanaan
Pembangunan Desa / Kelurahan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Pembentukan Kelompok Masyarakat dengan nama ANGKASA
Kedua : Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat ANGKASADESA Bungkeng Kecamatan Tanjung
Bumi Kabupaten Bangkalan , dengan susunan pengurus sebagai berikut :

NO. NAMA JABATAN

1 UMMI KULSUM KETUA
2 ESSY NURUL FADILAH SEKRETARIS
3 MASODEH BENDAHARA
4 ABDUL MUIN ANGGOTA
5 YASIK ANGGOTA
6 MUJI ANGGOTA
7
8

Ketiga : Kelompok Masyarakat dimaksud mempunyai tugas :

a. Membuat perencanaan dan melaksanakan proses pembangunan fisik
b. Melaksanakan proses kegiatan administrasi pembangunan fisik jalan
c. Memfasilitasi pembangunan kawasan pedesaan berbasis kontribusi masyarakat ;
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Desa;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Mengesahkan Ditetapkan di : Bangkalan
Register …………………….. Pada Tanggal : 27 Januari 2021
Camat Blega Kepala Desa Bungkeng

IMAM MAHFUD, SH MM SUBAIRI, SE

NIP. 19730706 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNG BUMI
Jl Raya Tanjung Bumi No. 78 Telp. (031)3071093-Tanjung Bumi 69156

SURAT PENGESAHAN
No. 474/ /433.309/2021

Memperhatikan Surat Keputusan dari Kepala Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten
Bangkalan , Nomor 470/ /433.309.5/2021, Tanggal 27 Januari 2021, tentang Pergantian Pengurus
Kelompok Masyarakat (POKMAS) ANGKASA maka kami selaku Camat Tanjung Bumi Mengesahkan
Pergantian Pengurus Kelompok Masyarakat tersebut yaitu :

Nama Pokmas : ANGKASA

Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
Ketua : UMMI KULSUM
Sekretari : ESSY NURUL FADILAH
Bendahara : MASODEH
Anggota : ABDUL MUIN
YASIK
MUJI

Demikian surat pengesahan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Oleh : Camat Tanjung Bumi

Pada Tanggal : 28 Januari 2021
Camat Tanjung Bumi

Drs. AMAN ADI SUHARTONO, MM

NIP. 196601061996021001
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No.51 / PM / VI / 2021

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : UMMI KULSUM

2 Jabatan : Ketua Pokmas
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa

Tanah yang akan di lakukan Pembangunan PLENGSENGAN yang berlakosi di Desa Bungkeng
Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan siap untuk dilakukan PEMBANGUNAN
PLENGSENGAN dan tanah tersebut tidak dalam sengketa

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , 25 Januari 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE UMMI KULSUM

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No.52 / PM / VI / 2021

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : UMMI KULSUM

2 Jabatan : Ketua Pokmas
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa

Ketua Pokmas ANGKASA tidak sedang menerima bantuan Hibah dari APBD Jawa Timur secara
terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , 25 Januari 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE UMMI KULSUM

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No.53 / PM / VI / 2021

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : UMMI KULSUM

2 Jabatan : Ketua Pokmas
3 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa

Ketua Pokmas ANGKASA tidak sedang menerima bantuan Hibah dari APBD Jawa Timur pada
tahun 2019

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagai mestinya.

Bangkalan , 25 Januari 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE UMMI KULSUM

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANGKASA
Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
No.54 / PM / VI / 2021

Yang bertanda dibawah ini :

1 Nama : UMMI KULSUM

2 Alamat : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan

Dalam hal ini untuk dam atas nama :

1 Nama : Kelompok Masyarakat (Pokmas) ANGKASA

2 Alamat :

Desa : Bungkeng
Kecamatan : Tanjung Bumi
Kabupaten : Bangkalan

Sehubungan dengan pemberian Batuan/Subsidi Pembangunan untuk Pekerjaan :

1 Nama Pekerjaan : Pembangunan Plengsengan

2 Lokasi Pekerjaan : Desa Bungkeng Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan
3 Tahun Anggaran : 2020

Dengan ini kami menyatakan :

1 Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan / Subsidi pembangunan sesuai dengan peraturan / persyaratan
yant telah ditentukan dalam Petunjuk Teksni Pelaksanaan
2 Pelaksanaan Bantuan / Subsidi Pembangunan Tahun Anggaran 2020 dilaksanakan secara swakelola
dengan melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepasa pihak ketiga
3 Tidak menerima dan menggunakan dana Bantuan / Subsidi untuk kepentingan diluar kepentingan yang
telah ditetapkan

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Hormat Kami

Bangkalan , 25 Januari 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Bungkeng Pokmas Angkasa

Materai
6.000

SUBAIRI, SE UMMI KULSUM