SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

DALAM PEMBELAJRAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSISI

DI SATUAN PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang tua/wali : .........................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................

Nomor HP : .........................................................................................................

Orang tua/wali dari

Nama Siswa : .........................................................................................................

Sekolah / Kelas : .........................................................................................................

1. Dengan ini mengijinkan / tidak mengijinkan *) kepada anak saya, untuk mengikuti
Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di satuan pendidikan.
2. Apabila memberi ijin akan memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung jawab
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Pembelajaran tatap muka pada masa
transisi di satuan Pendidikan sejak awal sampai akhir

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, .............................
Orang Tua / Wali

.........................................

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu