RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.“S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OBS DISPNEU EC SUSPEK PNEMONIA DD COVID 19 CKD ON HD
DI RUANG PSC RSUD KOTA MATARAM

DISUSUN OLEH:

RESTU KARISNA PUTRA

NPM. 020.02.1095

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
T.A 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.“S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
OBS DISPNEU EC SUSPEK PNEMONIA DD COVID 19 CKD ON HD
DI RUANG PSC RSUD KOTA MATARAM

Disahkan pada :
Hari/Tgl :

Disusun oleh :

RESTU KARISNA PUTRA

NPM. 020.02.1095

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns.Antoni Eka Fajar M.,S.Kep.,M.Kep) (Andrie Budi Harja,S.Kep.,Ners)

 FORMAT RESUME KASUS PRE HOSPITAL

Namax (Inisial) : Tn. “S”

Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal : 04-03-2021
Jam/Waktu : 21.00 WITA
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak sejak usai HD pukul 18.00 tadi dan memberat sejak
satu jam terakhir , batuk, pilek, mual dan menggigil sejak 3 hari yang lalu
Keadaan Umum (First Triage):
• Airway
Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas : □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan □ Spontan
Ekspansi dada : □ Maksimal □ Tidak Maksimal
Pergerakan dada : □ Simetris □ Tidak Simetris
Ronchi : -
Wheezing : -
Respirasi Rate : □16 – 28 x/menit □ < 16 x/menit
…22 x/menit…… □ > 28 x/menit (40x/mnt)
□ Apneu
Spo2 : 78 %, terpasang 02 8 lpm □ Dispneu (Obs dispneu)
• Ciruculation
Nadi : □ Normal : □ Tidak Normal: 109 x/menit
TD : □ Normal : □ Tidak Normal : 160/90mmHg
Akral : □ Hangat □ Dingin
Perdarahan: □Ringan
□Sedang
□Berat
Keterangan Lain : - Riwayat penyakit dahulu : CKD + DM +CHF
- Diagnosa medis : Obs. Dyspnea ec Susp Pnemonia dd Covid 19 CKD
on HD
Fraktur : Tidak ada
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 M6 V5 : 15

Tindakan yang telah dilakukan :

Masalah Utama Jenis Tindakan Waktu
(Implementasi) tindakan
Pola Nafas Tidak efektif b/d MANAJEMEN JALAN NAFAS
hiperventilasi ditandai dengan: 1. Observasi
 Ds :  Monitor Pola Nafas, 21.10
Pasien mengeluh sesak sejak Tekanan darah, Nadi,Spo2
usai HD pukul 18.00 tadi  Memonitor bunyi nafas
dan memberat sejak satu jam 2. Terapeutik
terakhir , batuk, pilek, mual  Mempertahankan
dan menggigil sejak 3 hari kepatenan jalan nafas 21.20
yang lalu  Memposisikan semi fowler
 Do :  Memberikan O2 8 lpm
TD :160/90 mmhg NRBM
N : 109x/mnt 3. Edukasi 21.30
RR : 40 x/mnt  Menganjurkan pasien
Spo2 : 78% untuk membatasi cairan
Terpasang O2 8 lpm (minum) karena pasien
dengan riwayat CKD on
HD 21.40
4. Kolaborasi
 Advice dokter
- IVFD RL
- O2 8 lpm
- Injeksi Santagesik 1A 22.00
- PRO Red Zone

Mahasiswa Observer

( Restu Karisna Putra ) ( Andrie Budi Harja, S.Kep,Ns)

NPM :020.02.1095