SATUAN ACARA PERKULIAHAN

KONSELING IBU PADA GIZI HAMIL

Disusun Oleh :

WAHYANI
201410104003

PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2014
 SATUAN ACARA PRAKTIKUM
KONSELING GIZI PADA IBU HAMIL
I. IDENTITAS
1. Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan Kehamilan I
2. Program Studi : D IV Kebidanan
3. Kode/Bobot SKS : 2 SKS
4. Semester : II
5. Elemen Kompetensi : MKB
6. Jenis Kompetensi : Utama
7. Waktu Kuliah : 1 x 20 menit
8. Pokok Bahasan : Kemampuan Keterampilan Konseling Gizi Ibu Hamil
II. STANDAR KOMPETENSI
Mahasiswa mampu memahami teori Asuhan kebidanan pada ibu hamil sesuai
dengan konseling gizi pada ibu hamil sesuai dengan standar kompetensi bidan
menurut Kepmenkes RI No 369/Menkes/SK/III/2007 yaitu pada kompetensi ke-2
bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap
terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh di masyarakat dalam rangka
meningkatkan keluarga yang sehat, perencanaan dan kesiapan menjadi orang tua.
III. KOMPETENSI DASAR
Mampu melakukan praktik konseling gizi pada ibu hamil yang baik dan benar.
IV. INDIKATOR KOMPETENSI
Mahasiswa dapat:
1. Mengetahui teori gizi pada jbu hamil
2. Mahasiswa mampu mengetahui konseling gizi pada ibu hamil yang baik dan
benar
3. Mahasiswa mampu melakukan konseling gizi pada ibu hamil
V. TUJUAN PEMBELAJARAN
Melalui demonstrasi dengan phantum di laboratorium skill mahasiswa dapat :
1. Mengetahui teori gizi pada jbu hamil
2. Mahasiswa mampu mengetahui konseling gizi pada ibu hamil yang baik dan
benar
3. Mahasiswa mampu melakukan konseling gizi pada ibu hamil
VI. DESKRIPSI MATERI
1. Pengertian gizi pada ibu hamil
2. Asupan gizi pada ibu hamil
3. Menu makanan pada ibu hamil
VII. METODE / STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Ceramah
2. Demonstration (Satu melakukan dan satu mengamati).
3. Redemontrasi
4. Tanya jawab
5. Sort card
VIII. MEDIA PEMBELAJARAN
1. Alat : poster gizi pada ibu hamil, buah-buahan dan sayur-sayuran dari
plastik
2. Checklist konseling
IX. KEGIATAN PEMBELAJARAN
 Komponen Uraian Kegiatan Estimasi
Langkah Waktu
Pendahuluan/pre a. Menyiapkan fisik dan psikis 3 Menit
coference b. Melakukan apersepsi dan integrasi nilai-nilai
Islam
c. Menyampaikan tujuan pembelajaran
d. Mencapai cakupan materi
e. Melakukan apresiasi dan inrtegrasi pada
kehidupan sehari-hari
f. Menghubungkan pada perilaku profesional
Inti/conference a. Menjelaskan materi yang mendasari
praktikum
b. Mendemonstrasikan konseling gizi pada ibu
hamil
c. Mahasiswa mendemontrasikan konseling gizi
pada ibu hamil
d. Pembimbing memberikan kartu kepada
mahasiswa untuk mengelompokan kata-kata
yang terdapat pada kartu di papan tulis sesuai
dengan sub materi dan selanjutnya
pembimbing mengevaluasi kejelasan materi
yang diberikan dilihat dari seberapa banyak
kartu yang sesuai dengan sub materi.
Penutup/post a. Mengevaluasi hasil pembelajaran 4 Menit
conference b. Menyimpulkan keterampilan yang sudah di
lakukan
c. Refleksi terhadap kegiatan pembelajaran dan
integrasi nilai-nilai islam
d. Tindak lanjut pemberian tugas pada
pertemuan selanjutnya
e. Menutup dengan salam
X. PENILAIAN
A. Jenis
Performance test/ Unjuk kerja
B. Bentuk
1. Checklist
2. Rubrik
3. Dops
4. BST
C. Instrument
1. Checklist : Terlampir
2. Rubrik : Terlampir
3. DOPS : Terlampir
4. BST : Terlampir
XI. SUMBER BELAJAR
Tim Pengajar. 2014. Asuhan pada Kehamilan. ProgramStudi Diploma III
Kebidanan Stikes ‘Aisyiyah Yogyakarta: Yogyakarta.
Kristiyana, Sari.2010. Gizi Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha Medika
Almatsier, Sunita. 2004. Penuntun Diet. Jakarta: Gramedia Pstaka Utama
XII. LAMPIRAN
A. Ceklish pelaksanaan konseling gizi pada ibu hamil
B. Rubrik pelaksanaan konseling gizi pada ibu hamil
C. DOPS pelaksanaan konseling gizi pada ibu hamil
D. BST pelaksanaan komseling gizi pada ibu hamil
Lampiran 1

GIZI PADA IBU HAMIL

A. Menu Sehat Ibu Hamil

Keadaan ibu hamil merupakan suatu masa dimana seorang ibu atau wanita
sedang mengalami masa perubahan yang ada di dalam dirinya, perubahan itu muncul
karena adanya pengaruh hormon yang terjadi pada masa hamil. Pada masa ini semua
hormon akan keluar dari dalam tubuh wanita hamil. Sehingga banyak terjadi
perubahan dalam sistem yang ada di dalam tubuh diantaranya yaitu sistem
pencernaan.
Sementara itu, proses kehhamilan akan menyebabkan terjadinya peningkatan
metabolisme energi, karena itu dibutuhkan energi dan zat gizi lainnya yang meningkat
selama kehamilan. Naiknya energi dan zat gizi dibutuhkan untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin, untuk pertumbuhan organ kandungan, perubahan komposisi
serta metabolisme tubuh ibu. Sehingga jika terjadi kekurangan zat gizi tertentu yang
di butuhkan ibu hamil dapat menyebabkan janin tumbuh tidak sempurna.
Bagi ibu hamil semua zat gizi sebenarnya membutuhkan tambahan, namun
yang paling banyak dibutuhkan ibu hamil adalah protein dan beberapa mineral zat
besi dan kalsium. Kebutuhan energy yang diperlukan setiap hari selama kehamilan
kurang lebih 300 kalori. Untuka energi yang ada dalam protein kira-kira sebanyak
5180 kkal, lemak 36.337 kkal. Agar energi ini bisa ditabung masih dibutuhkan energy
sebanyak 26.244 kkal, yang digunakan untuk mengubah energy terikat dalam
makanan menjadi energy yang bisa di metabolisir. Dengan demikian jumlah energy
yang harus tersedia selama kehamilan adalah 74.537 kkal, atau sekitar 80.000 kkal.
Untuk dapa memperoleh besaran energy per hari, hasil penjumlahan ini kemudian
dibagi dengan angka 250 ( perkiraan lamanya kehamilan dalam hari) sehingga
diperoleh angka 300 kkal. Kebutuhan energy pada tiap trimester selalu meningkat
maka WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 kkal sehari pada trimester I,
350 kkal pada trimester II dan III.
B. Kebutuhan Gizi Ibu Hamil
1. Kebutuhan Energi
Ibu hamil membutuhkan energi tambahan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin, plasenta, jaringan payudara dan cadangan lemak. Kebutuhan kalori kira-kira
sekitar 15% dari kalori normal. Tambahan energi diperlukan selama hamil 27.000-
80.000 kkal atau 100 Kkal/hari. Sedangkan energi yang dibutuhkan oleh janin
untuk tumbuh dan berkembang adalah 50-59 Kkal/kg/hariatau sekitar 175-350
Kkal/ hari pada janin dengan BB 3,5 kg. pada awal trimester I kebutuhan janin
belun meningkat dan terjadi sedikit peningkatan pada trimester II.
Kebutuhan ibu hamil menurut “ Nasional Academy of Science Amerika Serikat”
a. Kalori 14 %
b. Protein 68 %
c. Vit D 100 %
d. Vit E 25 %
e. Vit K 8%
f. Vit C 17 %
g. Asam Folat 122%
h. Kalsium 50 %
2. Karbohidrat
Janin memerlukan 40 gram glukosa/ hari untuk digunakan sebagai sumber energy.
Sehingga pilihan yang di anjurkan adalah karbohidrat komplek seperti roti,
serealia nasi, dan pasta. Jadi ibu hamil membutuhkan karbohidrat sekitar 1.500
kalori.
3. Protein dan Asam Amino
Selam kehamilan terjadi peningkatan protein yang sangat signifikan yaitu 68%.
Protein berguna selain untuk pertumbuhan dan perkembangan janin juga untuk
epmbentukan plasenta dan cairan amnion, pertumbuhan jaringan maternal seperti
pertumbuhan mammae ibu dan jaringan uterus serta penambahan volume darah.
Pada trimesterI kurang dari 6 gram tiap hari sampai trimester II protein dan asam
amino esensial sangat diperlukan pada awal trimester ini menurut WHO
penambahan jumlah protein pada ibu hamil adalah 0,75 gram/ kg berat badan.
4. Lemak
Lemak dibituhkan tubuh terutama untuk membentuk energy serta perkembangan
sistem syaraf janin. Karena itu, ibu hamil tidak boleh mengalami kekurangan
mengkonsumsi lemak. Namun konsumsi lemak ibu hamil tudak boleh berlebih
karena akan menyulutkan ibu hamil sendiri. Karrena itum ibu hamil dianjurkan
makan makanan yang mengandung lemak tidak lebih dari 25% dari seluruh kalori
yang dikonsumsi sehari.
5. Vitamin
Vitamin dalm tubuh berfungsi sebagai zat pengatur dalam tubuh.
a. Vitamin A
1) Sangat penting untuk kesehatan mata
2) Sumber vit A al ASI, hati, daging, telur, ikan,wortel dll
b. Vitamin B1
1) Untuk membantu proses pencernaan KH
2) Sumber vit B1 al serealia, daging, kacang2an
c. Vitamin C
1) Untuk membantu percepat proses pertumbuhan
2) Sumber vit C al buah2an, sayur mayur
d. Vitamin D
1) Untuk membantu pertumbuhan tulang & gigi
2) Sumber vit D al susu, telur, minyak ikan, paparan sinar matahari
e. Vitamin E
1) Membantu pembentukan sel darah merah
2) Sumbe vit E al hati, kacang2an, beras tumbuk
f. Vitamin K
1) Membantu untuk penggumpalan darah
2) Sumber vit K al kangkung, kuning telur, sayuran hijau daun,minyak
kedelai
g. Kekurangan Vit B 12
Mengakibatkan anemia, rasa cepat letih, mengantuk, pucat, depresi dll
6. Asam Folat
Asam folat merupakan kelompok vitamin B yang berfungsi selama kehamilan
untuk mencegaha cacat tabung syaraf ibu hamil harus meningkatkan asam folat
hingga 0,4=0,5 mg/hari. Kekurangan Asam Folat Terjadi peningkatan kepekaan,
cepat letih, gangguan tidur, kaki kram,anemia. Sumber asam folat al hati sapi,
telur, brokoli, bayam, asparagus,kacang-kacanganan.
 7. Mineral
a. Kalsium
Kalsium pada janin digunakan untuk pembentukan tulang. Pada dasarnya
selama kehamilan setengah dari kalsium dalam darah mengalami penurunan
bersama dengan albumin, akibatnya total kalsium plasma meningkat 5% pada
minggu ke-34 usia kehamilan.kebutuhan kalsium meningkat dari800mg
menjadi 1200/1500 mg/hari.
b. Magnesium
Janin memerlukan 1 gram magnesium. Konsentrasi magnesium meningkat
dengan RDA 320mg dan 15% dari magnesium yang diserap ibu. Magnesium
digunakan untuk mendukung prtumbuhan dari phosphor.
c. Phosphor
RDAnya sama dengan wanita yang tidak hamil yaitu 1250mg/hari untuk
wanita yang hamil dibawah 19 tahun dan 700mg/hari untuk wanita yang lebih
dari 19 tahun.
d. Seng
RDA wanita hamil mencapai 15 gr/hari dengan meningkatnya 3 mg lebih
tinggi dari wanita yang tidak hamil. Selama kehamilan dan menyusui ke
butuhan senga menjadi 15%. Seng diperlukan untuk mengembangkan jaringan
tisu, terutama otak dan jenis kelamin.
e. Sodium
Selaama kehamilan naik 5000-10.000meq/hari sehubungan dengan
meningkatnya volume darah.
8. Golongan Susu
a. Susu tanpa lemak
b. Satuan penukar mengandung 75 k kal, 7 gram protein, 6 gram lemak & 10
gram KH
c. Susu skim cair 200 cc ( 1 gls )
d. Susu skim bubuk 20 gram ( 4 sdm )
e. Susu Rendah lemak
f. Satuan penukar mengandung 125 k kal, 7 gram protein, 6 gram lemak & 10
gram KH
g. Susu sapi 200 cc ( 1 gls )
h. Susu kental t manis 100 cc ( ½ gls )
i. Susu tinggi lemak
j. Susu full cream 30 gram (6 sdm )
9. Golongan Minyak
a. Satuan penukar mengandung 50 k kal, 5 gram lemak
b. Mentega 5 gram ( 1 sdt )
c. Minyak kelapa 5 gram ( 1 sdt )
d. Kelapa 15 gram ( 1 ptg kcl )
e. Sumber Penuntun Diet edisi baru Instalasi Gizi Perjan RSCM & PERSAGI
C. Contoh menu sehari 2100 kalori
1. Pagi
a. Nasi goreng 150 gr
b. Telur dadar isi 50 gr
c. Kering tempe 25 gr
d. Lalap timun tomat 50 gr
e. Krupuk udang 10 gr
f. Juice apel 100 gr
 2. Siang
a. Nasi 200 gr
b. Ayam goring 50 gr
c. Tahu bacem 50 gr
d. Sup brokoli wortel 75 gr
e. Buah jeruk manis 100 gr
f. Puding jagung manis 50 gr
3. Malam
a. Nasi 150 gr
b. Empal daging gepuk 50 gr
c. Tempe selimut 25 gr
d. Asem2 buncis wortel 75 gr
e. Buah pepaya 100 gr
D. Rambu Asupan untuk Ibu Hamil
1. Asupan makanan seimbang adalah hal mendasar bagi tumbuh kembang optimal
bayi dalam kandungan. Sebagai salah satu komponen pembentukan sel, zat-zat
yang terkandung dalam makanan yang dikonsumsi Bunda berperan dalam
pembentukan sistem saraf dan hormon. Mari lihat rambu-rambu untuk memilih
makanan yang tepat semasa hamil.
2. Angkat jempol untuk buah dan sayuran adalah jumlah porsi minimum dari sayur
dan buah yang dianjurkan untuk dikonsumsi setiap hari. Tapi buat ibu hamil,
lebihkan porsinya menjadi tujuh. Banyak makan sayuran dan buah-buahan akan
meningkatkan asupan zat gizi mikro, seperti asam folat dan berbagai vitamin serta
mineral, serta mencegah sembelit. Jadi, selalu sertakan 1 porsi sayur (80-100 gram
atau 1 mangkuk) setiap makan pagi dan malam serta selingan di pagi hari dan 2
porsi saat makan siang. Dua porsi lainnya bisa berupa snack seperi kroket isi sayur
dan buah sebagai camilan.
3. Batasi kafein
Walau sebelum hamil Anda adalah peminum berat kopi, misalnya 3 cangkir per
hari, kini sebaiknya batasinya hanya maksimal 2 cangkir. Soalnya, kadar kafein
yang terlalu banyak berisiko membuat bayi lahir prematur, bahkan keguguran.
Saat santai di kafe pesanlah caffee latte atau cappucinno yang kandungan susunya
lumayan banyak. Jika ragu-ragu, minta kopi yang dekafein atau tidak mengandung
kafein
Table. 1.1 Contoh Menu Ibu Hamil.

Bahan makanan Porsi hidangan sehari Jenis hidangan

Nasi 5+1 porsi 1. Makan pagi: nasi 1,5 porsi
Sayuran 3 mangkuk (150 gr)dengan ikan/daging
Buah 4 potong 1 potong sedang (40 gr),
Tempe 3 potong tempe 2potong sedang (50
Daging 3 potong gr), sayur 1 mangkuk dan
Susu 2 gelas buah 1 potong besar
Minyak 5 sendoj the 2. Makan selingan: susu 1
2 sendok makan gelas dan buah 1 potong
Gula sedang
3. Makan siang: nasi 3 porsi
(300 gr), dengan lauk,
sayur, bdan buah sama
dengan pagi
 4. Selingan: susu 1 gelas dan
buah 1 poton sedang
5. Makan malam: nasi 2,5
porsi( 250 gr) dengan sayur
dan lauk sama dengan
pagi/siang.
6. Selingan:susu 1 gelas

4. Tambahan Nutrisi Ibu Hamil

Tabe. 1.2 Tambahan Kebutuhan Nutrisi Ibu Hamil

Nutrisi Kebutuhan tidak hamil/ hari Tambahan kebutuhan hamil

/hari
Kalori 2000-2200 kalori 300-500 gr
Protein 75 gr 8-12 gr
Lemak 53 gr Tetap
Fe 28 gr 2-4 gr
Ca 500 mg 600 mg
Vit A 3500 IU 500 IU
Vit C 75 gr 30 mg
Asam folat 180 gr 400 mg

Tabel1.3 Contoh Menu Ibu Hamil

Waktu Menu Gram Ukuran rumah Manfaat nutrisi

tangga
Pagi pukul  Nasi goreng 200 2 gelas Zat tenaga:2
 Telur dadar 50 1 butir Zat
07.00 pembangun:1
 Lalapan tomat 100 1 gelas
dan ketimun Zat pengatur:1
 Sari jeruk 200 1 gelas
Zat pengatur:1
Pukul 10.00  Bubur kacang 200 1 gelas Zat
hijau pembangun:1

 Jus tomat 200 1 gelas Zat pengatur:1

Siang pukul  Nasi 200 2 gelas Zat tenaga:2
 Empal daging 100 2 potong Zat
12.00 pembangun:2
 Oseng tahu 100 4 potong
Zat
pembangun:2
 Ca sawi dan 100 1 gelas
wortel Zat pengatur:1
 Apel 100 1 buah
 Zat pengatur:1
Pukul 15.00  Rujak buah 200 1 gelas Zat pengatur:1
 Susu 200 1 gelas Zat
pembangun:1
Malam  Nasi 200 2 gelas Zat tenaga:2
pukul  Ayam bakar 100 2 potong Zat
pembangun:2
18.00  Tempe penyet 50 2 potong
 Lalapan 100 1 gelas Zat
(kobis, pembangun:1
ketimun,
leunca)

 Sambal Zat pengatur:1

 Melon 100 1 potong Zat pengatur:1
Pukul 21.00 Susu 200 1 gelas Zat
pembangun:1
Contoh menu ibu hamil diatas mengandung:
a. Zat tenag : 9 porsi
b. Zat pembangun : 10 porsi + 2 porsi
c. Zat pengatur : 6 porsi + 2 porsi

Tabel. 1.4 menu sehari Hiperemesis

Pagi Siang Malam

Roti panggang isi jam Nasi Nasi
Telur rebus Perkedel daging panggang Ayam. Tempe, bubur semur
Tahu bacem Setup wortel
setup ayam Pisang
papaya
Pukul 10.00 Pukul 16.00 Pukul 20.00
Selada buah Selada buah Roti panggang isi jam
biskuit Teh

5. Makanan yang tidak dianjurkan hiperemesis:

Tidak dianjurkan makan makanan yang merangsang saluran cerna dan berbau
tajam, bahan makanan yang mengandung alkohol, kopi, dan yang mengandung zat
tambahan (pengawet, pewarna, dan penyeda
Tabel. 1.5 Contoh menu sehari preeklamsi
Pagi Siang Malam
Nasi tim Nasi tim Nasi tim
Telur ceplok air Daging bumbu terik Ika bumbu kuning
Tumis kacang Tempe bacem Gadon tahu
panjang taoge
Susu Pisang Jeruk
Pukul 10.00 Pukul 16.00 Teh
Selada buah Jeruk
Lampiran 2
DAFTAR TILIK
KONSELING GIZI PADA IBU HAMIL

N BUTIR YANG DINILAI NILAI

O 0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dan mengucap salam
2 Memperkenalkan dan mempersilahkan duduk
3 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
dan meminta persetujuan klien/pasien
4 Komunikasi dengan ibu/pasien selama melakukan
tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap
keluhan pasien
5 Mengawali tindakan dengan lafal basmalah dan
mengakhiri tndakan dengan lafal hamdalah
B KONTENT/ISI
6 Menyambut pasien dengan ramah
7 Memberikan perhatian penuh kepada klien dengan
SOLER:
a. Face your client squarely and smile
(mengahadap ke kleint dan senyum)
b. Open and non judgemetal facial expression
(ekspresi muka menunjukan sikap terbuka dan
tidak menilai)
c. Lean towards client (tubuh condong klient)
d. Eye contact in a culturally-acceptable manner
(kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara
dan budaya setempat)
e. Relaxed and friendly (rileks dan berahabat)
8 Menggali permasalahan klien
9 Menggali kegiatan keagamaan dan kepercayaan klien
10 Menjelaskan tentang efektifitas
11 Volume suara dan intonasi sesuai dengan penekanan
12 Asertif
13 Memberikan pertanyaan terbuka
14 Mengajukan pertanyaan satu persatu
15 Memberikan informasi sesuai kebutuhan klien
16 Menggunakan alat bantu untuk memperjelas informasi
17 Membantu merumuskan masalah klien
18 Membantu merumuskan alternative pemecahan masalah
19 Membantu merumuskan langkah-langkah pemecahan
masalah
20 Memberikan kesempatan ada klien untuk bertanya atau
menyampaikan endapat lain
21 Melakukan umpan balik
22 Merangkum permasalahan sesuai permasalahan yang
dihadapi klien
 23 Humor
24 Melakukan umpan balik
25 Melakukan evaluasi dari proses konseling
26 Memberikan kesempatan kepada ibu untuk mengambil
keputusan
27 Merangkum/menyimpulkan materi konseling bersama
dengan pasien
28 Menjelaskan kapan kunjungan/membuat perjanjian
pertemuan untuk follow up
29 Mengakhiri pertemuan, ucapkan terima kasih
C TEKNIK
30 Menjaga privasi dan kenyamanan klien
31 Melaksanakan konseling dengan efektif dan efisien
32 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak
ragu-ragu
Total Score:64

Yogyakarta, 14 Januari 2015

Jumlah total Evaluator
Nilai = ............... x 100 = ..............
64
Nilai > 70, mahasiswa dinyatakan lulus (....................................)
Nilai < 70, mahasiswa dinyatakan tidak lulus
Lampiran 3
PENILAIAN BED SITE TEACHING (BST)
DENGAN DISKUSI/TUTORIAL

Nama Mahasiswa :
Tempat/Bangsal :
Hari/Tanggal :
Materi BST :
BST Ke- :
No Komponen Penilaian Nilai
0 1 2
A. Persiapan BST
1 Gambaran kasus (overview pengkajian-rumusan diagnosa)
2 Menentukan rencana tindakan atau intervensi
3 Persiapan pasien
B. Proses BST
4 Kemampuan melakukam intervensi/tindakan kebidanan
5 Komunikasi terapeutik
6 Kemampuan melakukan modifikasi tindakan sesuai kondisi dan situasi
C. Diskusi/Tutorial
7 Penguasaan pengetahuan terjait materi/topik yabf dibahas
8 Letepatan dalam menjawab dan berargumentasi
9 Manajemen sikap dan emosi
10 Kerapihan dan penampilan total

Nilai akhir = x 100

Keterangan :
0 : tidak ada/ tidak dilakukan
1 : ada, kurang lengkap/ kurang sesuai kriteria/kurang kompeten
2 : ada, lengkap/sesuai kriteria/kompeten
Catatan :

Mengetahui
Pembimbing,

(...........................................)
 BED SIDE TEACHING (BST)

MINGGU I
Nama Mahasiswa :
Tempat/Bangsal :
No Hari/Tanggal Jenis keterampilan BST Tanda tangan masukan
Pembimbing

MINGGU II
Nama Mahasiswa :
Tempat/Bangsal :
No Hari/Tanggal Jenis keterampilan Tanda tangan masukan
BST Pembimbing

MINGGU III
Nama Mahasiswa :
Tempat/Bangsal :
No Hari/Tanggal Jenis keterampilan BST Tanda tangan masukan
Pembimbing

MINGGU IV
Nama Mahasiswa :
Tempat/Bangsal :
No Hari/Tanggal Jenis keterampilan Tanda tangan masukan
BST Pembimbing
Lampiran 4
LEMBAR PENILAIAN DOPS
(DIRECT OBSERVATIONAL OF PROCEDURAL SKILLS)

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Tempat :
Keterampilan :
Setting kasus :

Petunjuk penilaian :
Berikan tanda √ pada salah satu kolom [ ] pada masing-masing komponen di bawah ini
dengan nilai:
Skor 1 tidak memuaskan,
Skor 2 (tidak mencapai target) atau dibawah batas yang diharapkan,
Skor 3 (dalam batas mencapai target) atau dalam batas yang diharapkan
Skor 4 mencapai target yang diharapkan
Skor 5 melebihi target yang diharapkan
Skor 6sudah mahir (kompeten)

1. Menyampaikan informed consent

[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
2. Persiapan sebelum melakukan tindakan
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
3. Pemahaman terhadap indikasi, anatomi terkait, dan prosedur
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
4. Kemampuan teknis
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
5. Teknik aseptik
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
6. Meminta bantuan apabila kesulitan
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
7. Manajemen kebidanan
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
8. Keterampilan komunikasi
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
9. Profesionalisme penanganan pasien
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
10. Kemampuan umum tindakan secara keseluruhan
[ ] tidak diamati/diterapkan [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
Memasukan penilaian terhadap pencapaian tindakan mahasiswa :

Mengetahui pembimbing

(.................................)
 Lampiran 5
RUBRIK
MEMANDIKAN BAYI PREMATUR

N KOMPETE 0 1 2 3 BOB SCOR

O NSI OT E
1. Pengkajian Mahasiswa Mahasiswa: Mahasiswa: Mahasiswa:
data subjektif tidak  Memfasilitasi Memfasilitasi Memfasilitasi
memfasilitasi pasien untuk pasien untuk pasien untuk
pasien untuk menceritakan menceritakan menceritakan
menceritakan keluhannya keluhannya, namun keluhanya dengan
keluhannya namun sebagian sebagian kecil pertanyaan-
besar pertanyaan pertanyaan tidak pertanyaan yang
tidak mengarah mengarap ada sesuai untuk
pada informasi informasi yang mendapatkan
yang relevan,akurat dan informasi yang
relevan,akurat adekuat. relevan,akurat dan
dan adekuat. adekuat.
2. Pengkajian Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
data objektif tidak melakukan melakukan melakukan
melakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik sesuai sesuai masalah sesuai masalah
fisik yang masalah klinik klinik pasien klinik pasien
sesuai dengan pasien dengan dengan
masalah klinik menggunakan menerapkan prinsip
pasien teknik pemeriksaan sebagai berikut:
yang benar  Menggunakan
teknik pemeriksaan
yang benar
 Sistematik/runut
3. Interpretasi Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
data dan melakukan melakukan melakukan melakukan
pengambilan tes/prosedur tes/prosedur tes/prosedur sesuai tes/prosedur yang
keputusan yang tidak sesuai masalah masalah klinik lengkap dan
klinik sesuai masalah klinik pasien secara menyampaikan
klinik pasien,namun lengkap,tanpa prosedur atau
pasien,atau tidak lengkap menyampaikan hasilnya Atau
salah atau prosedur atau menginterpretasi
menginterpreta menginterpretasi hasilnya Atau hasil pemeriksaan
sikan data hasil data hasil menginterpretasi penunjang dengan
 pemeriksaan pemeriksaan data hasil lengkap dan
penunjang penunjang tidak pemeriksaan menjelaskan
lengkap penunjang secara kepada pasien
lengkap namun dengan tepat
menjelaskan
keapada pasien
dengan tidak tepat
4. Ketrampilan Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
prosedur sama sekali melakukan melakukan melakukan
klinik tidak prosedur prosedur prosedur
melakukan pemeriksaan pemeriksaan klinik pemeriksaan klinik
prosedur klinik secara secara lengkap dan secara lengkap dan
klinik. tidak lengkap. benar. benar serta sesuai
dengan ceklis.
5. Pendidikan Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
kesehatan sama sekali menunjukkan menunjukkan menunjukkan
tidak kemampuan kemampuan kemampuan
melakukan 4 berkomunikasi berkomunikasi berkomunikasi
prinsip dengan dengan dengan menerap
komunikasi menerapkan menerapkan 2-3 kanseluruh prinsip
salah satu dari 4 prinsip berikut:
prinsip berikut: berikut: 1. mampu
1. mampu 1. mampu membina hubungan
membina membina hubungan baik dengan pasien
hubungan baik baik dengan pasien secara verbal non
dengan pasien secara verbal verbal
secara verbal nonverbal (ramah, (ramah,terbuka,
nonverbal terbuka,kontakmata kontakmata,
(ramah, terbuka, , salam,empati dan salam,empati dan
kontak mata, hubungan hubungan
salam, empati komunikasi dua komunika sidua
dan hubungan arah,respon) arah, respon)
komunikasi dua 2. mampu 2. mampu
arah,respon) memberikan memberikan
2. mampu kesempatan pasien kesempatan pasien
memberikan untuk bercerita dan untuk bercerita dan
kesempatan mengarahkan cerita mengarahkan cerita
pasien untuk 3. mampu untuk 3. mampu untuk
bercerita dan melibatkan pasien melibatkan pasien
mengarahkan dalam membuat dalam membuat
cerita keputusan keputusan
3. mampu untuk klinik,pemeriksaan klinik,pemeriksaan
 melibatkan klinik. klinik.
pasien dalam 4. mampu 4. mampu
membuat memberikan memberikan
keputusan penyuluhan yang penyuluhan yang
klinik, isinya sesuai isinya sesuai
pemeriksaan dengan masalah dengan masalah
klinik. pasien pasien
4. mampu
memberikan
penyuluhan
yang isinya
sesuai dengan
masalah pasien
6. Pendokument Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
asian tidak melakukan melakukan melakukan
melakukan pendokumentasi pendokumentasian pendokumentasian
pendokumenta an dengan dengan benar dan dengan benar dan
sian. benar. urut. urut serta
terstruktur dengan
baik.
7. Perilaku Mahasiswa Memintaizinsec Meminta izin Meminta izin
professional tidak meminta aralisandan1-2 secara lisan dan 3-4 secara lisan dan
atau izin secara poinberikut : poin berikut: melakukan di
professional lisan dan sama bawah ini secara
1. melakukan 1. melakukan
behavior sekali tidak lengkap:
setiap tindakan setiap tindakan
melakukan dengan berhati- dengan berhati – 1. melakukan
poin berikut: hati dan teliti hati dan teliti setiap tindakan
1. melakukan sehingga tidak sehingga tidak dengan berhati-hati
setiap tindakan membahayakan membahayakan dan teliti sehingga
dengan pasien dan diri pasien dan diri tidak
berhati-hati sendiri sendiri membahayakan
dan teliti pasien dan diri
2.memperhatika 2. memperhatikan
sehingga tidak sendiri
n kenyamanan kenyamanan pasien
membahayaka pasien 2. memperhatikan
n pasien dan 3. melakukan
kenyamanan pasien
diri sendiri 3. melakukan tindakan sesuai
tindakan prioritas 3. melakukan
2. sesuaiprioritas tindakan sesuai
memperhatika 4. menunjukan rasa
prioritas
n kenyamanan 4. menunjukan hormat kepada
pasien rasa pasien 4. menunjukan rasa
hormatkepadapa hormat kepada
3. melakukan 5. mengetahui
sien pasien
tindakan sesuai keterbatasan
 prioritas 5. mengetahui dengan merujuk 5. mengetahui
keterbatasan atau melakukan keterbatasan
4. menunjukan
dengan merujuk konsultasi bila dengan merujuk
rasa hormat
atau melakukan diperlukan atau melakukan
kepada pasien
konsultasi bila konsultasi
5. mengetahui diperlukan biladiperlukan
keterbatasan
dengan
merujuk atau
melakukan
konsultasi bila
diperlukan
8. TOTAL SCORE = jumlah score yang diperoleh x100
Total skor maksimal

Lampiran 6
Global rating
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum
terhadap kemampuan kandidat!

Tidak lulus borderline lulus