PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No. 14 Kolaka 93515

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 445/ / SPPD/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Kolaka

2 Nama pegawai yang di perintahkan dr.Andi Tenry
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 15 1985 a. Pembina Gol IV/a
b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d. Biasa
4 Maksud perjalanan Dinas “Pertemuan Penyusunan Kegiatan
Prioritas Intervensi Sensitif & Spesifik
Stunting di Kab. Kolaka”
5 Alat angkutan yang di pergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kolaka
b. Tempat tujuan b. Aula Hotel Zam – Zam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( Satu)Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 November 2020
c. Tanggal harus kembali c. 27 November 2020
8 Pengikut, Hubungan / Keluarga Keterangan
-

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi
b. Mata anggaran b.
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Di Kolaka
Pada tanggal : 26 November 2020

Kepala Puskesmas Kolaka

dr. Andi Tenry

Nip. 19770528 200803 2 001
I Berangkat dari :
Puskesmas Kolaka
Pada tanggal 27 November 2020
Ke Kolaka

Kepala Puskesmas Kolaka

Dr. Andi Tenry

Nip. 19770528 200803 2 001
II Tiba di Hotel : Kolaka Berangkat dari : Kolaka
Pada tanggal : 27 November 2020 Ke : Hotel Zam Zam
Pada tanggal : 27 November 2020

Manager Hotel Glora Kolaka Manager Hotel Zam-Zam Kolaka

Muhammad Ridwan Muhammad Ridwan

III Tiba di : Hotel Zam-Zam Kolaka Berangkat dari : Puskesmas Kolaka

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempa kedudukan)
Pada tanggal 27 November 2020
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kolaka
perjalanan tersebut di atas telah benar
dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah jalan

dr. Andi Tenry

Nip. 19770528 200803 2 001

V Catatan lain-lain :
VI Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8) lampiran surat keputusan menteri keuangan
tanggal 30 April 1974 No. B-296/-MK/I/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No. 14 Kolaka 93515

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 445/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Kolaka

2 Nama pegawai yang di perintahkan Mariam Kandari, SKM
3 e. Pangkat dan golongan menurut PP No. 15 1985 e. Penata / Gol. III/c
f. Jabatan f. Staf Puskesmas Kolaka
g. Gaji Pokok g.
h. Tingkat menurut peraturan perjalanan h. Biasa
4 Maksud perjalanan Dinas “Pertemua Peningkatan Kapasitas
Petugas Sanitasi Puskesmas dan
Rumah Sakit Tingkat Kabupaten
Kolaka Tahun 2017”
5 Alat angkutan yang di pergunakan Kendaraan Umum
6 c. Tempat berangkat c. Puskesmas Kolaka
d. Tempat tujuan d. Hotel Zam-zam Kolaka
7 d. Lamanya perjalanan dinas d. 1 (satu)
e. Tanggal berangkat e. 22 Agustus 2017
f. Tanggal harus kembali f. 22 Agustus 2017
8 Pengikut, Hubungan / Keluarga Keterangan

9 Pembebanan anggaran
c. Instansi c. Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
d. Mata anggaran d. DAK Non Fisik (BOK)
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Di Kolaka
Pada tanggal : 21 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Kolaka

Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002
I Berangkat dari :
Puskesmas Kolaka
Pada tanggal 10 Agustus 2017
Ke Kolaka

Kepala Puskesmas Kolaka

Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002
II Tiba di Hotel :Kolaka Berangkat dari : Kolaka
Pada tanggal : Agustus 2017 Ke : Puskesmas Kolaka
Pada tanggal : 10 Agustus 2017

Manager Hotel Glora Kolaka Manager Hotel Zam-Zam Kolaka

Muhammad Ridwan Muhammad Ridwan

III Tiba di : Hotel Zam-Zam Kolaka Berangkat dari : Puskesmas Kolaka

Pada tanggal : 15 Agustus 2017 Ke :
Pada tanggal : 15 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Kolaka Kepala Puskesmas Kolaka

Drg. Dodi Susila Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002 Nip. 19671001 200012 1 002

IV Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempa kedudukan)
Pada tanggal 18 Agustus 2017
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kolaka
perjalanan tersebut di atas telah benar
dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah jalan

Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002

V Catatan lain-lain :
VI Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8) lampiran surat keputusan menteri keuangan
tanggal 30 April 1974 No. B-296/-MK/I/1974.
I Berangkat dari : Puskesmas Kolaka
(Tempa kedudukan)
Pada tanggal : 22 Agustus 2017
Ke : Hotel Zam-Zam Kolaka

Kepala Puskesmas Kolaka

Kabupaten Kolaka

Drg. Dodi Susila

II Tiba di : Hotel Zam-Zam Kolaka
Pada tanggal : 22 Agustus 2017
Kepala UPTD Instalasi farmasi
Kabupaten Kolaka
Nip. 19671001 200012 1 002
Berangkat dari : Hotel Zam-Zam Kolaka
Ke : Puskesmas Kolaka
Pada tanggal : 22 Agustus 2017
Kepala UPTD Instalasi farmasi
Kabupaten Kolaka

Nursalam, S.Si, Apt Nursalam, S.Si, Apt

Nip. 19710113 200212 1 005 Nip. 19710113 200212 1 005
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal :15 Agustus 2017 Ke :
Pada tanggal :15 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Kolaka Kepala Puskesmas Kolaka

Drg. Dodi Susila Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002 Nip. 19671001 200012 1 002

IV Tiba di : Puskesmas kolaka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal 22 Agustus 2017
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Kolaka
Kabupaten Kolaka
perjalanan tersebut di atas telah benar
dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002

V Catatan lain-lain :
VI Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8) lampiran surat keputusan menteri keuangan
tanggal 30 April 1974 No. B-296/-MK/I/1974.
I Berangkat dari :
Puskesmas Kolaka
Pada tanggal 13 Juli 2017
Ke Hotel Zam-Zam Kolaka

Kepala Puskesmas Kolaka

Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002
II Tiba di Hotel Zam-Zam Kolaka Berangkat dari : Hotel Zam-Zam Kolaka
Ke
Pada tanggal : 13 Juli 2017 Pada tanggal : 13 Juli 2017

Manager Hotel Zam-Zam Kolaka Manager Hotel Zam-Zam Kolaka

Muhammad Ridwan Muhammad Ridwan

III Tiba di : Hotel Zam-Zam Kolaka Berangkat dari : Puskesmas Kolaka

Pada tanggal : 13 Juli 2017 Ke : Hotel Zam-Zam Kolaka
Pada tanggal : 13 Juli 2017

Kepala Puskesmas Kolaka Kepala Puskesmas Kolaka

Drg. Dodi Susila Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002 Nip. 19671001 200012 1 002

IV Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempa kedudukan)
Pada tanggal 13 Juli 2017
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kolaka
perjalanan tersebut di atas telah benar
dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah jalan

Drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002

V Catatan lain-lain :
VI Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8) lampiran surat keputusan menteri keuangan
tanggal 30 April 1974 No. B-296/-MK/I/1974.