K

ELOMPOK BERMAIN (KB)

“BINA RABBANI”
Sekretariat: Jl. A.R Hakim Gg. Sukahati No. 3A Medan Kode Pos 20216 Telp :
(061)7360250

Nomor : 90/KB.BR/XI/2021 Kepada Yth,

Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas Pendidikan
Prihal : Permohonan BantuanDana Kota Medan
Alokasi Khusus Non Fisik BOP PAUD di
Tahap I Tahun 2021 Medan

1. Kami Kelompok Bermain/TK BINA RABBANI datang memohon kepada Bapak, agar kiranya
diberikan Bantuan Dana Operasional Penyelenggaraan BOP PAUD Tahun 2021dengan data sebagai
berikut:
Nama : Siti Khadijah,S.Psi
Jabatan : Kepala/ Pengelola Kelompok Bermain
Alamat Lembaga : Jl. A.R Hakim Gang. Sukahati No. 3A
Kel Tegal Sari III
Kec.Medan Area

2. Sebagai bahan pertimbangan turut di lampirkan :

a. RAKS Tahun 2021
b. FC Rekening Bank Sumut yang masih aktif
c. FC NPWP Lembaga
d. FC SK Pengelola
e. FC KTP Pengelola
f. FC NPSN
g. FC Izin Operasional Yang Masih Berlaku
h. FC Papan Nama Lembaga
i. Fakta Intregritas
j. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
k. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik BOP PAUD
dari Pemerintah Tahap I Tahun 2021
l. Surat Pernyataan Menyampaikan LPJ tepat waktu

Demikian disampaikan untuk urusan selanjutnya kami sampaikan terima kasih.

Medan, 03 Juni 2021

Pengelola/ Kepala Sekolah
BINA RABBANI

Siti Khadijah, S.Psi

 KEL
OMPOK BERMAIN (KB)
“BINA RABBANI”
Sekretariat: Jl. A.R Hakim Gg. Sukahati No. 3A Medan Kode Pos 20216 Telp : (061)7360250

FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Kelompok Bermain Bina Rabbani Jl. A.R Hakim
Gg.Sukahati No. 3A Kel Tegal Sari III Kec.MedanArea.
Dalam rangka mendukung penyelenggaraan program Pemerintah Kota Medan yang berdaya guna dan
berhasil guna sekaligus akuntabel guna mewujudkan visi dan misi, tujuan dan sasaran pembangunan Kota
Medan periode tahun 2020 s/d 2021.

Selaku mitra kerja Pemerintah Kota Medan, calon penerima bantuan Hibah yang akan diberikan oleh
Pemerintah Kota Medan. Dalam mengemban Fungsi penyelenggara Kegiatan pengadaan sarana prasarana ,
dengan ini menyatakan bahwa
1. Kami selaku PengurusTK/ KB, menjunjung tinggi harkat dan martabat organisasi.
2. Kami menjunjung tinggi harkat dan martabat aparatur Pemerintah Kota Medan.
3. Kami akan menyampaikan pertanggungjawaban tepat waktu kepada Dinas Pendidikan Kota Medan atas
pemberian bantuan hibah yang kami terima.
4. Bertanggung jawab dalam menjalankan amanah yang diberikan Pemerintah Kota Medan untuk
melaksanakan kegiatan sesuai dengan permohonan proposal yang kami ajukan secara optimal dan
proporsional sehingga bermanfaat bagi masyarakat (kepentingan umum).
5. Tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada siapapun berkaitan dengan Penerima
Bantuan Hibah tersebut.
6. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pemberian bantuan hibah yang kami terima dari Pemerintah
Kota Medan.
7. Kami patuh dan taat kepada Undang-undang dan Peraturan serta Hukum yang berlaku.

Medan, 03 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah Kelompok Bermain
BINA RABBANI

Siti Khadijah, S.Psi

 KEL
OMPOK BERMAIN (KB)
“BINA RABBANI”
Sekretariat: Jl. A.R Hakim Gg. Sukahati No. 3A Medan Kode Pos 20216 Telp : (061)7360250

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA TAHAP I TAHUN 2021

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan Nomor : 420/9697.PNF/2021
Tanggal 28 Bulan Mei Tahun 2021 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Tahun 2021 Kepada Kelompok Bermain/ TK Bina Rabbani
Jl. A. R Hakim Gg. Sukahati No. 3A Kel. Tegal Sari III Kec.Medan Area, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas bantuan hibah yang kami terima dari Pemerintah Kota
Medan sebesar Rp. 15.600.000 ( Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
2. Uang yang kami terima tersebut akan kami pergunakan untuk Biaya Operasional PAUD yang telah di
programkan Pengelola Kelompok Bermain/Kepala Sekolah TK Bina Rabbani Jl. A. R Hakim Gg.
Sukahati No. 3A Kel. Tegal Sari III Kec.Medan Area yang diajukan kepada Dinas Pendidikan Kota
Medan.
3. Uang yang kami terima tidak akan dipergunakan selain untuk membiayai keperluan kegiatan tersebut.

4. Kami bersedia mengembalikan sisa uang yang tidak dipergunakan karena kegiatan tidak terlaksana dan
menyetorkannya ke kas Pemerintah Kota Medan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan realisasi kepada Dinas
Pendidikan Kota Medan.

Medan, 03 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah Kelompok Bermain

BINA RABBANI

Siti Khadijah, S.Psi

 KE
LOMPOK BERMAIN (KB)
“BINA RABBANI”
Sekretariat: Jl. A.R Hakim Gg. Sukahati No. 3A Medan Kode Pos 20216 Telp : (061)7360250

SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN

DANA BANTUAN OPERASIOANAL PAUD DARI PEMERINTAH
TAHAP I TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Khadijah, S. Psi
Jabatan : Kepala/ Pengelola
Unit Kerja : Kelompok Bermain Bina Rabbani
Alamat Lembaga :Jl. A. R Hakim Gg. Sukahati No. 3A
Kel. Tegal Sari III
Kec.Medan Area
1. Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2021 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bagian 3 Pasal 23 Satuan Pendidikan melaporkan
pengelolaan Dana BOP PAUD kepada Dinas Pendidikan Kota Medan dan Kementerian melalui sistem
aplikasi pengelolaan Dana BOP PAUD.
2. Bantuan yang kami terima dari pemerintah Kota Medan Rp15.600.000( Lima Belas Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah) kami laksanakan sesuai dengan proposal, NPHD dan Fakta Integritas serta
membuat dan menyampaikan laporan penggunaan Hibah tersebut 10 hari setelah kegiatan selesai
dilaksanakan.
3. Pertanggung jawaban sebagaimana dimaksud pada point 1 tersebut diatas disampaikan oleh penerima
bantuan Hibah selaku objek penerima.
4. Apabila kami tidak melaksanakan sebagaimana point 1 s/d 3 tersebut diatas kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku dan mengembalikan/menyetorkan uang bantuan yang
kami terima dari Dinas Pendidikan Kota Medan ke Kas Daerah Pemerintah Kota Medan.

Medan, 03 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah Kelompok Bermain
BINA RABBANI

Siti Khadijah, S.Psi

 KEL
OMPOK BERMAIN (KB)
“BINA RABBANI”
Sekretariat: Jl. A.R Hakim Gg. Sukahati No. 3A Medan Kode Pos 20216 Telp : (061)7360250

SURAT PERNYATAAN MENYAMPAIKAN LPJ TEPAT WAKTU TAHAP I

TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Khadijah, S.Psi

Jabatan : Kepala/Pengelola
Unit Kerja : Kelompok Bermain Bina Rabbani
Alamat Lembaga : Jalan A. R Hakim Gg. Sukahati No. 3A
Kel Tegal Sari III
Kec Medan Area

1. Akan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan

Pendidikan Anak Usia Dini Tahap I tahun 2021 paling lambat 2 Minggu Sesudah dana masuk ke
rekening lembaga dari Dinas Pendidikan Kota Medan.
2. Apabila lembaga yang saya pimpin tidak menyampaikan LPJ BOP tepat waktu maka lembaga saya
tersebut tidak menerima bantuan Dana Bantuan semester berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Medan, 03 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan
Kepala SekolahKelompok Bermain
BINA RABBANI

Siti Khadijah, S.Psi