UAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kasus :
Seorang perempuan usia 25 tahun di rawat di ruang interne dengan keluhan nyeri pada bagian perut,mengeluh BAB 4 kali
dalam sehari, bising usus meningkat, peristaltik meningkat, feses cair dan bau menyengat, pasien terpasang infus NaCl 20 tts/i.
Pasien juga mengeluh lemes dan muntah setelah makan, BB berkurang 10 % sejak sakit, nafsu makan menurun

A. Analisa Data
Diagnosa Aktual
Data Masalah Keperawatan
DO: Fisiologis : Nutrisi dan Cairan
- Klien terlihat BAB lebih dari 4 kali dalam 24 jam (D.0020) Diare
- Feses klien terlihat cair dan bau menyengat
- Frekuensi peristaltik klien menigkat
- Ketika diauskultasi bising usus klien hiperaktif
- pasien terpasang infus NaCl 20 tts/i
- BB berkurang 10 % sejak sakit
- Nafsu makan klien menurun
DS:
Klien mengatakan nyeri pada perutnya
Klien mengeluh lemas dan muntah setelah makan

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Aktual
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Diare berhubungan dengan proses infeksi dibuktikan dengan defekasi lebih dari 3 08 Agustus 2020 10 Agustus 2020
kali dalam 24 jam, feses lembek atau cair, frekuensi peristaltik meningkat,bising
usus hiperaktif.

C. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Hari/Tan
Diagnosa Keperawatan
ggal/Jam
08 Diare berhubungan dengan
Agustus proses infeksi dibuktikan
2020/ dengan Klien terlihat BAB
10.00 lebih dari 4 kali dalam 24
WIB jam, Feses klien terlihat cair - Kontrol pengeluaran feses
dan bau menyengat,
Frekuensi peristaltik klien
menigkat, Ketika
diauskultasi bising usus
klien hiperaktif, pasien
terpasang infus NaCl 20
tts/i, BB berkurang 10 %
sejak sakit, Nafsu makan
klien menurun
SLKI/NOC
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 4 jam maka
Eliminasi Fekal membaik, dengan
kriteria hasil:
meningkat skala (5)
- Keluhan defekasi lama dan sulit
menurun skala (5)
- Mengejan saat defekasi menurun
skala (5)
- Distensi abdomen menurun skala
(5)
- Teraba massa pada rektal
menurun skala (5)
- Urgency menurun skala (5)
- Nyeri abdomen menurun skala (5)
- Kram abdomen menurun skala (5)
- Konsistensi feses membaik skala
SLKI/NIC Aktivitas Keperawatan
Manajemen Diare - Identifikasi penyebab diare (mis.
(I.03101) Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses infeksi,
malabsorbsi, ansietas, stress, efek
obat-obatan, pemberian botol
susu)
- Identifikasi riwayat pemberian
makanan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis.
Tangisan keras, kepuatan pada
bayi
- Monitor warna,volume,frekuensi
dan konsistensi tinja
- Mmonnitor tanda dan gejala
hypovolemia (mis. Takikardia,
nadi teraba lemah,tekanan darah
turun, turgor kulit turun, mukosa
mulut kering, CRT melambat,BB
 (5) menurun)
- Frekuensi defekasi membaik skala - Monitor iritasi dan ulserasi kulit di
(5) daerah perianal
- Peristaltik usus membaik skala (5) - Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan
makanan
- Berikan asupan cairan oral (mis.
Larutan garam gula,oralite,
pedialyte,renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan airan intravena (mis.
Ringer asetat, ringer laktat) jika
perlu
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur,
jika perlu
- Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian
ASI
- Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas (mis.
Loperamide,difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis.
Papeverin, ekstak
belladonna,mabeverine)
- Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses (mis.
Atapulgit,smektit,kaolin-pektin)
 A. Catatan Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
10 Agustus Diare berhubungan dengan
2020 / 12.00 proses infeksi dibuktikan
WIB dengan Klien terlihat BAB
lebih dari 4 kali dalam 24 jam,
Feses klien terlihat cair dan bau
menyengat, Frekuensi
peristaltik klien menigkat,
Ketika diauskultasi bising usus
klien hiperaktif, pasien
terpasang infus NaCl 20 tts/i,
BB berkurang 10 % sejak sakit,
nafsu makan klien berkurang
Implementasi Evaluasi TTD
- Mengidentifikasi penyebab diare (mis. S: Klien mengatakan nyeri atau kram
Inflamasi gastrointestinal, iritasi pada perutnya
gastrointestinal, proses infeksi, O:
malabsorbsi, ansietas, stress, efek obat-
obatan, pemberian botol susu) - Klien terlihat BAB lebih dari 3 kali
- Mengidentifikasi riwayat pemberian dalam 24 jam
makanan - Feses klien terlihat lembek atau cair
- Mengidentifikasi gejala invaginasi (mis. - Frekuensi peristaltik klien menigkat
Tangisan keras, kepuatan pada bayi - Ketika diauskultasi bising usus klien
- Memonitor warna,volume,frekuensi dan hiperaktif
konsistensi tinja A: Masalah diare belum teratasi
- Memonitor tanda dan gejala hypovolemia P: Lanjutkan Intervensi
(mis. Takikardia, nadi teraba
lemah,tekanan darah turun, turgor kulit
turun, mukosa mulut kering, CRT
melambat,BB menurun)
- Memonitor iritasi dan ulserasi kulit di
daerah perianal
- Memonitor jumlah pengeluaran diare
- Memonitor keamanan penyiapan makanan
- Memberikan asupan cairan oral (mis.
Larutan garam gula,oralite,
pedialyte,renalyte)
- Memasang jalur intravena
- Memberikan cairan intravena (mis. Ringer
asetat, ringer laktat) jika perlu
- Mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Mengambil sampel feses untuk kultur, jika
perlu
- Menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
- Menganjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan mengandung
laktosa
- Menganjurkan melanjutkan pemberian ASI
- Berkolaborasi pemberian obat antimotilitas
(mis. Loperamide,difenoksilat)
- Berkolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis. Papeverin,
ekstak belladonna,mabeverine)
- Berkolaborasi pemberian obat pengeras
feses (mis. Atapulgit,smektit,kaolin-
pektin)