Laporan Borang
Laporan Borang
RPS : px datang dg keluhan mencret sejak kemarin, mencret terus menerus, dalam sehari
sebanyak lebih dari 7 kali, mencret dg konsistensi cair, ampas (-), darah (-). Mual +, muntah +
setiap kali makan dan minum, BAK sedikit
Pemeriksaan fisik :
KU : lemah, kes : cm
Gcs : 456
St. generalis :
KU: sesak
RPS : px datang dengan keluhan sesak sejak tadi sore, sesak dirasakan terus menerus, sesak tidak
membaik dengan istirahat.
Pemeriksaan fisik :
KU : lemah, kes : cm
Gcs : 456
St. generalis :
S61
RPS : px datang dengan keluhan luka robek di tangan kiri sejak 30 menit yg lalu setelah terkena
pisau, nyeri (+), darah (+).
Pemeriksaan fisik :
KU : cukup, kes : cm
Gcs : 456
St. generalis :
St. Lokalis :
RPS : px datang dengan keluhan luka robek di jari tangan kanan setelah tergigit anjing, anjing
milik tetangga. Darah (+), nyeri (+).
Pemeriksaan fisik :
KU : baik, kes : cm
Gcs : 456
St. generalis :
St. Lokalis :
N21
KU : nyeri perut
RPS : px datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 4 jam yang lalu, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri memberat saat diakhir kencing. Saat kencing pasien merasa
kurang lancar, darah (-). Mual (-), muntah (-), makan dan minum seperti biasa.
Pemeriksaan Fisik
KU : baik, kes : cm
Gcs : 456
St. generalis :
J44.1
KU : sesak
RPS : px datang dengan keluhan sesak sejak kemarin, sesak dirasakan terus menerus, sesak
memberat saat malam hari dan aktifitas yang cukup berat, sesak terasa membaik bila duduk.
Batuk (+) dahak susah keluar, mual (-), muntah (-).
Pemeriksaan Fisik
Gcs : 456
St. generalis :
8-6-2019
Ku: panas
Rps : pasien dtg dengan keluhan panas sejak 2 hari yg lalu, panas dirasakan naik turun, batuk +,
pilek +, mual +, muntah +, nafsu makan menurun, mimisan -, gusi berdarah -, BAB dbn, BAK
dbn
Rpd : HT -, DM -
Pemeriksaan Fisik
Gcs : 456
St. generalis :
Terapi
Paracetamol 3x1
Antasida 3x1
Rps : pasien datang dg keluhan luka tertusuk paku pada telapak kaki sebelah kanan sejak 2 jam
yg lalu, darah +.
Rpd : HT -, DM -
Pmx. Fisik
Ttv : dbn
Cross insisi
Tetagam inj
Amoxicillin 3x1
KU : kejang
Rps : pasien datang dengan keluhan kejang sejak 30 menit yg lalu, kejang 1 kali lebih dari 10
menit, pasien kejang menghentak-hentakan tangan dan kaki, setelah kejang pasien lemas. Sampai
di IGD pasien kejang 1 kali lagi.
Pemeriksaan fisik :
Terapi :
Inf. RL 14 tpm
O2 3lpm
Rps: pasien datang dengan keluhan luka robek pada betis kiri dan tangan kiri setelah terkena
pecahan botol, darah +, nyeri + .
Rpd: HT -, DM –
Pmx. Fisik
Ttv: dbn
St. lokalis : luka robek region kruris sinistra dengan ukuran 5x3cm, darah +, nyeri tekan +. Luka
robek region antebrachii sinistra ukuran 3x2cm, darah +, nyeri tekan +.
Terapi :
Debridement + hecting
Amoxicillin 3x1
10-6-2019
BPH HT
Terapi
Ciprofloxacin 2x1
Rps : pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak kemarin, 2 hari yg lalu pasien
mengeluh sulit kencing, kencing hanya menetes sedikit - sedikit. Penderita juga mengeluh kencing tidak lampias,
mengedan, dan apabila ingin kencing tidak bisa ditahan. Penderita juga sering mengeluh nyeri saat kencing.
Rpd : HT +, DM –
Pmx. Fisik
St. Generalis :
RT :
Prostat : permukaan licin, konsistensi pada, pull kanan kiri tidak teraba, sulkus medianus
cembung
MENJAHIT LUKA
MENOLONG PARTUS NORMAL
Memimpin persalinan
Melahirkan plasenta
Monitoring TTV
Clorampenicol salep
Imunisasi Hb0
Anamnesa :
Rps : Pasien datang ke IGD dengan keluhan kencang - kencang merasa ingin mengejan pada
,pasien sedang hamil, pasien tidak ada mengkonsumsi obat obatan 24 jam terakhir. Riwayat
ANC rutin di puskesmas
Riwayat persalinan :
4. Hamil ini
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Pemeriksaan luar :
Leopod I : Fundus uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphodeus, teraba bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
Leopod IV : Divergen
HIS : 10.4.40
DJJ : 152X/Menit
Pemeiksaan dalam :
Tonsilitis
Terapi
Anamnesa
KU : panas
Rps: pasien datang dengan keluhan panas sejak kemarin, panas terus menerus, batuk -, pilek -,
nyeri tenggorokan +, mual - muntah -, bab dbn, bak dbn.
Pemeriksaan fisik
Th: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
11-6-2019
DM hipoglikemi
Terapi :
Kie:
Rps: pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 45 menit yg lalu,
sebelumnya pasien diketahui merasa lemas dan tidak nafsu makan sejak beberapa hari terakhir.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki sakit gula sejak 2 tahun terakhir dan jarang
kontrol ke dokter atau puskesmas, selama beberapa hari terakhir tidak mengonsumsi obat sakit
gulanya. Pasien juga sempat mengeluh pusing dan lemas sebelum pingsan. BAB dan BAK
normal. Dari penuturan keluarganya beberapa hari terakhir pasien hanya makan sedikit Karena
pasien takut gula darahnya naik lagi.
Pemeriksaan fisik
Th: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
Pemeriksaan penunjang :
GDS: 45 mg/dl
Rabies
Terapi :
Inj. Verorab
Amoxicillin 3x1
Parasetamol 3x1
KIE:
RPS: pasien datang dengan keluhan tergigit monyet pada tangan kanan ejak 5 jam yang lalu
setelah pulang dari sembahyang, monyet liar.
Pemeriksaan fisik
Terapi :
Inf. RL 20tpm
Anamnesa
Rps: pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu, nyeri perut di kiri
atas nyeri berkurang jika pasien minum oban isdn, nyeri dirasakan kurang lebih 20 menit, nyeri
dirasakan tembus ke punggung mual +, muntah +.
Rpd: HT + kontrol rutin, DM –, riwayat penyakit jantung + tapi tidak pernah kontrol
Pemeriksaan fisik
Th: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
Pemeriksaan penunjang :
Terapi :
Debridement + hecting
Amoxicillin 3x1
Rps: pasien datang dengan keluhan luka robek pada kepala belakang setelah terjatuh dari teras
rumah, pinsan -, mual -, muntah - , darah +, nyeri + .
Rpd: HT -, DM –
Pmx. Fisik
Ttv: dbn
St. lokalis : luka robek regio ocipital dengan ukuran 5x3cm, darah +, nyeri tekan +
14 Juni 2019
GEA
Terapi :
Inf. RL 30 tpm
Cotrimoxazol 2x2
Paracetamol 3x1
Antasida 3x1
Oralit
Anamnesa :
Ku : mencret
Rps : pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu, mencret hari ini sebanyak 4
kali, mencret cair ampas sedikit, darah -, mual + muntah + sejak kemarin, muntah setiap kali
minum maupun makan, BAK +.
Pmx Fisik
St. General :
Th: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
Abd: soefl, BU + meningkat, nyeri tekan + epigastrium, turgor kulit sedikit menurun.
BPPV + HT
Tx:
Betahistin 6 mg 3x1
Antasida 3x1
Parasetamol 3x1
Anamnesa :
Pmx fisik :
St. General:
Th: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
Open Wound
Tx:
Debridement + hecting
Anamnesa:
Rps: px datang dg keluhan luka robek di kaki kiri sejak 30 menit yll, luka setelah terkena pisau,
darah +, kaki masih dapat digerakan.
Pmx fisik:
St. Lokalis: tampak luka terbuka dengan ukuran 4x2cm dengan kedalaman luka 1cm, darah +,
nyeri tekan +.
BITTEN BY DOG
Tx:
Debridement
Observasi anjing selama 2 minggu, jika anjing mati sebelum 2 minggu segera ke IGD.
Anamnesa:
Rps: Px datang dengan keluhan luka tergigit anjing di paha kanan sejak 1 jam yg lalu, nyeri +.
Pmx fisik
Ttv: dbn
St. lokalis: v. morsum regio femur dekstra, luka dengan ukuran 0,5x0,5 cm, darah +
16 Juni 2019
Terapi :
Inj. Ketorolak
Anamnesa
Rps: px datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan setelah terjatuh dari sepeda motor, nyeri
dirasakan terus menerus, dan kaki sulit untuk di gerekan, px jatuh dengan posisi terseret setelah
menabrak sepeda motor, pinsan -, mual -, muntah -.
Pmx fisik
Asthma
Terapi:
Nebulasi ventolin
Ambroxol 3x1/2
Dexametason 3x1/2
Anamnesa
KU : sesak
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi, sesak dirasakan terus menerus, batuk
+, pilek +, demam -.
Pemeriksaan Fisik
Gcs: 456
St. generalis :
Terapi
Inf. RL 20tpm
Anamnesa
Rps: pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 8 jam, cairan
berwarna jernih, darah -, cairan yang keluar dirasakan cukup banyak dan sekarang masih
merembes. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut yang menjalar kepinggang, demam -.
HPHT: 10 Oktober 2018
Pmx Fisik:
Pemeriksaan obstetric:
Leopold: TFU: 28cm, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, HIS -, DJJ
132x/mnt.
Pemeriksaan dalam:
17 Juni 2019
Hyperemesis Gravidarum
Tempat: Puskesmas
Keluhan Utama:
Mual dan Muntah sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Kontrasepsi: -
Riwayat Penyakit, Operasi dan Pemeriksaan Dahulu
Keputihan: (-)
Riwayat penyakit kelamin: (-)
Riwayat operasi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 100 x /menit
Respirasi: 24 x/menit
Suhu Badan: 37,60C
DIAGNOSIS SEMENTARA
G1P0A0 UK 14-15 minggu dengan hyperemesis gravidarum
TATA LAKSANA
- Jelaskan mengenai hasil pemeriksaan dan penangan yang akan dilakukan selanjutnya
- Rujuk spesialis obgyn
- Pro pemeriksaan laboratorium urine
- Terapi konservatif → bedrest total, jaga asupan air, makan sedikit tapi sering, hindari
makanan berbau tajam dan berbumbu
- Bila parah, koreksi cairan ganti IV, pantau elektrolite dan nutrisi; Monitoring TTV, Urin
keton dan produksi urine.
DHF Grade 1
Terapi
Inf. RL 20 tpm
Paracetamol 3x1
Antasida 3x1
GG 3x1
Anamnesa:
Ku: demam
Rps: px datang dengan keluhan demam sejak 5 hari, demam dirasakan naik turun, menggigil +,
batuk +, lendir + kental, darah -. Px juga mengeluhkan mual +, muntah + nafsu makan menurun,
mimisan dan gusi berdarah -. BAK lancar, BAB belum hari ini.
Pmx Fisik
St. Generalis
Pemeriksaan penunjang
27 Juni 2019
Tx:
Betahistin 6 mg 3x1
Antasida 3x1
Parasetamol 3x1
Anamnesa :
Rps: px datang dengan keluhan pusing berputar sejak kemarin, pusing memberat saat membuka
mata, mual +, muntah +, telinga berdenging +.
Pmx fisik :
St. General:
ANC
Terapi : SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan rutin, hamil ke 3, tidak ada keluhan dan mau memeriksakan
HB,PPIA,HbSag,Golda
HPHT : 15/6/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Lila : 27,5 cm
Uk 14-15 minggu
DJJ : 146X/Menit
HB : 12,9
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : O
1 Juli 2019
Terapi :
Debridement + hecting
Amoxicillin 3x1
Anamnesa
Rps: px datang dengan keluhan luka robek di tangan kiri setelah terkena pecahan botol, darah +,
tangan masih dapat digerakan.
Pmx fisik
St. lokalis region manus S: tampak luka robek ukuran 5x3cm dengan kedalaman 2cm, darah +,
nyeri tekan +.
MENJAHIT LUKA
MENOLONG PARTUS NORMAL
Memimpin persalinan
Melahirkan plasenta
Monitoring TTV
Gentamisin salep
Imunisasi Hb0
Anamnesa :
Rps : Pasien datang ke IGD puskesmas banjar, dengan keluhan kencang - kencang pada perut
pasien dan mengeluh keluar lendir dan darah pada kemaluan pasien,pasien sedang hamil, pasien
tidak ada mengkonsumsi obat obatan 24 jam terakhir. Riwayat ANC di dokter spesialis
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Pemeriksaan luar : Leopod I : Fundus uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphodeus, teraba
bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
Leopod IV : Divergen
HIS : 10.3.40
DJJ : 156X/Menit
Pemeiksaan dalam :
3 Juli 2019
ANC
Terapi: SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan rutin, ini hamil pertama , tidak ada keluhan dan mau
memeriksakan HB,PPIA,HbSag
HPHT : 26/1/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Uk 22-23 minggu
DJJ : 146X/Menit
Leopod I : Fundus uteri teraba setinggi antara px dan pusat, teraba bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
PPIA : NR
HbSAG : NR
Anamnesa :
HPHT : 4/1/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 26 cm
Uk 24-25 minggu
DJJ : 148X/Menit
Leopod I : Fundus uteri teraba setinggi pertengahan px dan pusat, teraba bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
6 Juli 2019
ANC
Terapi: SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan rutin, ini hamil pertama, tidak ada keluhan dan mau
memeriksakan HB,PPIA,HbSag, Golda
HPHT : 5/4/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 24,5 cm
Uk 13-14 minggu
DJJ : -
HB : 13,9
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : B
PEB
Tempat: Puskesmas
Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi obat dan makanan
Riwayat Pengobatan: -
DATA OBJEKTIF
Status generalis:
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Compos mentis
Kesan gizi : Cukup
Status lokalis
Region abdomen
Inspeksi : kesan hamil, striae gravidarum (+)
Auskultasi : bising usus (+), DJJ (+) 150 x/menit
Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 28 cm, taksiran berat janin
(TBJ) 2635 gram, His (-)
Leopold I : Teraba bagian besar, bulat, lunak
Leopold II: Teraba tahanan memanjang di kanan, Teraba bagian kecil
di kiri
Leopold III : Teraba bagian besar, bulat , keras
Leopold IV: belum masuk PAP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Protein : +1
DIAGNOSA
G2P1H1A0 32-33 minggu T/H/IU letkep dengan PEB
TERAPI
1. Jelaskan tentang hasil pemeriksaan, bahaya hipertensi pada kehamilan, dan penanganan
selanjutnya yang akan dilakukan
2. Pasien dalam posisi posisi tidur lateral decubitus
3. Pro rujuk RSUD dengan ambulance Pro Sectio Caesarea
4. Infus RL
5. Loading MgSo4 4g IV bolus pelan selama 5 menit (siapkan antidote CaGlukonas 1g
dilarutkan dalam RL, diberikan bolus dalam 3 menit)
10 Juli 2019
Otitis Eksterna
Terapi:
Paracetamol 3x cth 1 ½
Amoxycillin 3x tab ½
Anamnesa
Rps: px datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 3 hari, nyeri terus menerus dan sampai
mengganggu tidur. Px juga mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanannya, cairan bening +.
Orang tua pasien juga mengaku sering membersihkan liang telinga anaknya menggunakan cotton
bud sekitar seminggu sekali. Riwayat batuk, pilek, serta demam disangkal.
Pmx Fisik :
St. lokalis:
Telinga kanan : nyeri tekan tragus +, Meatus akustikus serumen +, edem +, hiperemis +, otorea+.
Antepartum Hemorrhage
Penatalaksanaan
infus RL 25tpm
Rujuk VK RSUD untuk dilakukan USG dan mendapat penanganan lebih lanjut
Ringkasan penyakit
RPS : pasien mengaku hamil 8 bulan mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam sebelum ke
puskesmas. darah yang keluar berupa flek flek . Keluhan tidak disertai mules, keluar lendir disangkal.
Keluhan tidak disertai nyeri pada perut. Keluarnya darah seperti jaringan dan darah beku disangkal.
gerakan anak masih dirasakan pasien. Pasien menyangkal keluarnya cairan yang banyak dari jalan lahir.
Keluhan ini adalah perdarahan yang pertama kali dirasakan pasien selama kehamilan ini. Riwayat keluar
darah dari jalan lahir pada kehamilan sebelumnya tidak ada.
Riwayat Obstetri :
ANC : 5x di Puskemas
RPD : sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini, perdarahan jalan lahir pada
kehamilan sebelumnya (-), HT (-) DM (-) asma (-) riwayat operasi (-)
RPK : keluarga tidak ada yg pernah memiliki keluhan yang sama dengan pasien, HT (-) DM (-) asma (-)
Status Generalis :
KU : baik
GCS : 456
TD : 110/70mmHg
Nadi : 86x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5
BB sebelum hamil : 54 kg
BB sekarang : 67kg
LILA : 20,8 cm
Status obstetri :
Leopold I : TFU 34cm , pada bagian fundus teraba lunak,tidak melenting, susah di goyangkan
VT : tidak dilakukan
12 Juli 2019
Fetal disress
Penatalaksanaan
Infus RL 25tpm
Ringkasan penyakit
RPS : Paien datang ke puskesmas dengan keluhan perut terasa mules-mules hilang timbul sejak sekitar 2
jam yang lalu, pasien merasa keluar cairan dari jalan lahir sekitar 1 jam yang lalu, cairan keluar
merembes namun tidak banyak, cairan yang keluar tidak disertai darah dan lendir. keputihan (-) demam
(-) riwayat terjatuh atau benturan (-) riwayat berpergian jauh (-). BAB/BAK (+) normal
Riwayat Perkawinan : Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 21 tahun, dengan suami sekarang sudah 6
tahun.
Riwayat Haid :
c. Teratur/tidak : Teratur
Riwayat Obstetri :
G2P1A0
HPHT : 15-10-2018
Status Generalis :
KU : baik
GCS : 456
TD : 110/70mmHg
Nadi : 84x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,3
BB sebelum hamil : 53 kg
BB sekarang : 68kg
LILA : 23,7 cm
Satus obstetri :
Leopold I : TFU 32 cm, teraba bagian bulat, lembek dan tidak melenting
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang dan bagian kanan perut ibu teraba bagian
terkecil janin.
Leopold IV : Konvergen
DJJ : 190x/mnt
GEA
Terapi:
Inj. Ondansetron
Oralit
Anamnesa
KU: diare
Rps: px datang dengan keluhan diare sebanyak 5 kali, sejak tadi pagi, diare cair, ampas +, darah
-, mual +, muntah + 2 kali.
Pmx Fisik
St. General :
Th: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
Abd: soefl, BU + meningkat, nyeri tekan + epigastrium, turgor kulit kembali cepat.
15 Juli 2019
Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Rujuk ke VK RSUD untuk dilakukan USG dan mendapat penanganan lebih lanjut
Ringkasan penyakit
RPS : pasien P0A0 tidak merasa hamil datang ke puskesmas dengan keluhan perut kiri bawah terasa
sangat nyeri dan terdapat benjolan. Nyeri perut dirasakan terus menerus setiap haid sejak kurang lebih
10 tahun yang lalu, benjolan disadari sejak 3 bulan yang lalu dan sudah sebesar bola pingpong, semakin
lama terasa semakin membesar. pasien juga mengatakan jika siklus haid tiap bulan tidak teratur dan
lama haid jua tidak teratur antara 5-8 hari. pusing (+) keluar darah dari jalan lahir (-), BAB/BAK (+)
normal, penurunan/kenaikan berat badan (-)
RPD : tidak pernah seperti ini sebelumnya, riwayat operasi (-) HT (-) DM (-)
RPK : keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien saat ini, HT (-) DM (-)
Rsos : pasien suka sekali mengkonsumsi junk food, merokok (-) minum alkohol (-)
Status generals :
KU : sedang
GCS : 456
TD : 110/70mmHg
Nadi : 98x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu : 36,5
Status ginekologi :
masa tumor :teraba, ukuran 10x8x8 cm, permukaan rata, mobile, posisi lateral, konsistensi kistik, batas
tegas
perkusi : timpani
GERD
Terapi :
Parasetamol 3x1
Rps: px datang dengan keluhan dada terasa panas, keluhan dirasakan sejak seminggu, mual +,
muntah -, pasien mengeluhkan sering bersendawa dan makanan terasa naik, lidah terasa pahit,
saat makan pasien merasa sering cepat kenyang.
Pmx fisik
St. General:
Thx: pulmo : ves +/+, rh -/-, whz -/-. Cor : S1-S2 tunggal regular, suara tambahan –
26 Juli 2019
Penatalaksanaan
Inf. RL 20tpm
SF 1tab
Ringkasan penyakit
RPS : pasien datang dengan keluhan keluar darah terus menerus dari kemaluan sejak 4 hari sebelum ke
puskesmas. Dikatakan haidnya tidak teratur dengan darah keluar lebih banyak dari haid biasanya.
semakin hari darah yang keluar semakin banyak, darah yang keluar terkadang bergumpal-gumpal, dan
disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada saat haid,
pasien menghabiskan lebih dari 5 pembalut dalam sehari. Sedangkan biasanya, pasien menghabiskan
kurang lebih 3 pembalut. pasien juga mengeluh pusing, mual (-) muntah (-)
RPD : sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, riwayat haid tidak teratur (+), HT
(-) DM (-) asma (-)
RPK : keluarga pasie tidak ada yang memilikikeluhan yang sama dengan keluhan pasien saat ini, HT (-)
DM (-) asma (-)
Status generalis :
KU : sedang
GCS : 456
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 92x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,3
Status lokalis :
anemis (+)
ANC
Terapi : SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan rutin, hamil ke 3, tidak ada keluhan dan mau memeriksakan
HB,PPIA,HbSag,Golda
HPHT: 7/5/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 27,5 cm
Uk 12-14 minggu
DJJ : 146X/Menit
HB : 12,9
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : O
28 Juli 2019
Penatalaksanaan
pasang DC
Ringkasan penyakit
RPS : pasien dengan G2P1A0 hamil 30 minggu datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak
1 hari yang lalu, mual (+) muntah (-). pasien tidak merasakan mulas, penglihatan kabur disangkal, nyeri
uluhati (+) sejak tadi pagi. pasien mengatakan tidak ada keluar ketuban dan tidak ada perdarahan
Riwayat Haid :
Teratur/tidak : Teratur
Riwayat Obstetri :
G2P1A0
HPHT : 04-01-2019
Taksiran Partus : 11-10-2019
RPD : pasien memang memiliki riwayat HT sejak sebelum hamil anak kedua,saat hamil anak pertama
pasien belum memiliki riwayat HT, DM (-), asma (-)
Riw. ANC : sampai saat ini pasien elakukan ANC sebanyak 3x di praktek bidan swasta
Status generalis :
KU : baik
GCS : 456
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 94x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5
Status obstetri :
Terapi:
Cross insisi
Inj. Tetagam
Anamnesa :
Rps: pasien datang dg keluhan luka tertusuk paku pada telapak kaki sebelah kanan sejak 2 jam
yg lalu, darah +.
Rpd : HT -, DM -
Pmx. Fisik
Ttv : dbn
31 Juli 2019
Terapi
Inf. RL 20tpm
Anamnesa
KU: keluar cairan dari jalan lahir
Rps: pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 8 jam, cairan
berwarna jernih, darah -, cairan yang keluar dirasakan cukup banyak dan sekarang masih
merembes. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut yang menjalar kepinggang, demam -.
HPHT: 10-1-2018
Pmx Fisik:
Pemeriksaan obstetric:
Leopold: TFU: 28cm, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, HIS -, DJJ
132x/mnt.
Pemeriksaan dalam:
ANC
Terapi: SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan rutin, ini hamil pertama , tidak ada keluhan dan mau
memeriksakan HB,PPIA,HbSag
HPHT : 4/2/2019
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Uk 28-30 minggu
DJJ : 146X/Menit
Leopod I : Fundus uteri teraba setinggi antara px dan pusat, teraba bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
HB : 18,9
PPIA : NR
HbSAG : NR
4 Agustus 2019
Ny.A;37th;163cm;68kg
SF 1X1
KIE : istirahat total jangan melakukan hubungan suami istri senin ke pkm minta rujukan untuk
ke poli obgyn
Anamnesa :
Pasien datang dengan rujukan dari bidan desa, dengan keluhan keluar darah tadi pagi kemudian
siang juga perdarahan pasien tidak mengaku jika habis melakukan hubungan suami istri, hamil
kedua, hamil pertama spontan di bidan, pasien belum pernah usg
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Pemeriksaan luar : Leopod I : Fundus uteri teraba 5 jari dibawah processus xyphodeus, teraba
bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
HIS : -
DJJ : 136X/Menit
UK : 32 minggu
TFU : 28 cm
Pemeiksaan dalam :
7 Agustus 2019
Ny.D;29th;160cm;56kg
Keluhan utama : perut terasa kencang
Riwayat Penyakit Sekarang
RPS : Pasien datang mengeluhkan perutnya terasa kencang. Sebelumnya pasien juga memiliki
keluhan keluarnya darah yang bercampur lender saat siang harinya. Setelah itu keluhan perut
kencangnya tersebut berkurang hingga akhirnya muncul kembali saat ini. Lalu akhirnya pasien
mendatangi Puskesmas. Pasien mengatakan sebelumnya sudah cek ke dokter spesialis dan
dikatakan janin letak sungsang. Pergerakan janin (+). keluar air (+) warna keruh. Keluhan mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-) dan demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Pasien tidak pernah mengalami kehamilan melintang pada kehamilan sebelumnya.
2. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien tidak mengetahui ada keluarga yang memiliki riwayat kehamilan sungsang.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi pada keluarga disangkal
Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 11 tahun
Lamanya haid : 7 hari
Jumlah darah : 2-3 kali ganti pembalut/hari
Status Perkawinan : Perkawinan pertama
Lamanya menikah : 4 tahun
Menikah pertama usia : 27 tahun
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 154 cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 94x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 36C, aksiler
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,5 º C Berat badan : 56 kg Tinggi badan : 160 cm
Status general
Mata : anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-)
Thorax Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Abdomen : status obstetrik
Ekstremitas : edema (-)
Status Obstetrik
Inspeksi : Cembung dan membesar dengan arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi
Palpasi : Tinggi fundus uteri 31 cm
Leopold I : kepala
Leopold II : teraba anggota gerak di sebelah kiri, punggung di kanan
Leopold III : Teraba Bokong
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut jantung janin : 132 kali/menit setinggi pusat kanan
Vaginal toucher: Pembukaan 2, ketuban (-) mekonium
Diagnosis Kerja
G2P1A0 Gravid minggu + Janin tunggal hidup intrauterine + Letak Sungsang Kala 1 fase laten
Penatalaksanaan :
IVFD 20 tpm
Rujuk Ke Sp.OG untuk mendapatkan penanganan dan tatalaksana lebih lanjut
9 Agustus 2019
Other low birth weigh
By.L;1hari;46cm;2200gr
Anamnesis
RPS : Bayi lahir pada tanggal 23 agustus 2019 pada jam 00.15 WIB partus secara spontan. Ketika
lahir, bayi tidak menangis. Dilakukan manajement asfiksia dengan metode
HAIKAP,kemudian bayi menangis kuat. Jenis kelamin : laki-lakiBB Lahir : 2200 gram. Panjang Lahir :
46 cm. Lain-lain : cacat (-), anus (+), Bayi tidak mau menyusu, dan tiap diberi ASI bayi muntah.
Riwayat Kehamilan:
Bayi ini adalah anak pertama. Sebelumnya ibu tidak pernah keguguran/abortus,selama hamil
tidak pernah mengalami sakit berat, dan selalu memeriksakan diri kebidan secara teratur setiap
bulan. Nafsu makan ibu meningkat selama kehamilan, tetapi berat badan ibu hanya naik 15kg
selama hamil. Ketika ditanyakan masalah makan, pada saat hamil usia 1-4 bulan ibu sering muntah-
muntah dan pada 1 bulan akhir kehamilan ibu hanya makan nasi pecel dan sering diare. Sehari
menjelang kelahiran ibu tidak makan sama sekali. Selama hamil ibu tidak minum jamu-jamuan,
merokok, maupun mengkonsumsi obatselain obat yang diberikan oleh posyandu. Jika dihitung dari
HPHT bayi lahir cukup bulan yaitu lahir pada usia kehamilan 38-39minggu.
Riwayat persalinan :
Ibu melahirkan pada usia 40 tahun (risiko tinggi). Bayi lahir dengan letak sungsang dengan APGAR
score 4-6 dimana bayi saat lahir tidak menangis. Bayi kemudian menangis setelah dilakukan
manajement asfiksia dengan metode HAIKAP. Ketuban pecah sekitar jam 18.30 dan jernih.
Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign : N : 120x/menit RR : 32x/menitt : 36,5°
Pemeriksaan Khusus: Napas bayi berbunyi tetapi tidak ada suara napas tambahan pada auskultasi
pulmo, bayi tidak apneu maupun dispneu, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak ada tanda-tanda
sepsis. Pada pemeriksaan extramitas: Akral Hangat : Superior : ka/ki : +/+ Inferior : ka/ki : +/+
Oedem : Superior : ka/ki : -/- Inferior : ka/ki : -/-
Penatalaksanaan :
IVFD NS 28 tpm
Dilakukan imunisasi dan koordinasi dengan bidan terkait kontrol ke posyandu untuk bayi
selanjutnya.
12 Agustus 2019
Terapi : SF
Anamnesa :
HPHT : 6/1/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 26 cm
Uk 32-34 minggu
DJJ : 148X/Menit
Leopod I : Fundus uteri teraba setinggi pertengahan px dan pusat, teraba bulat dan lembek
Leopod II : Teraba bendan keras memanjang (punggung janin) disebelah kanan, teraba bagian
kecil kecil janin disebelah kiri
22 Agustus 2019
ANC
Terapi: SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan rutin, ini hamil pertama, tidak ada keluhan dan mau
memeriksakan HB,PPIA,HbSag, Golda
HPHT : 5/5/19
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 24,5 cm
Uk 12 minggu
DJJ : -
HB : 13,9
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : B
1. ANC
Ny. Sr; 20th; 152cm; 48kg
Terapi : SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan, hamil kedua, tidak ada keluhan dan mau memeriksakan
HB,PPIA,HbSag,Golda
HPHT : 9-4-2019
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 27,5 cm
Uk 18-19 minggu
DJJ : 146X/Menit
HB : 13
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : B
2. Abortus
3. ANC
Ny. O; 28th; 71kg; 163cm
Terapi : SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan, hamil kedua, tidak ada keluhan dan mau memeriksakan
HB,PPIA,HbSag,Golda
HPHT : 5-4-2019
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 26,5 cm
Uk 18-19 minggu
DJJ : 146X/Menit
HB : 14,1
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : AB
4. KPD
5. ANC
4-9-2019
Ny. Km; 34th; 149cm; 60kg
Terapi : SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan, hamil anak pertama tidak ada keluhan dan mau memeriksakan
HB,PPIA,HbSag,Golda
HPHT : 27-4-2019
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 23,5 cm
Uk 20 minggu
DJJ : 140X/Menit
HB : 14,8
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : O
6. ANC
7-9-2019
Ny. R; 31th; 150cm; 52kg
Terapi : SF 1x1
Anamnesa :
Pasien datang kontrol kehamilan, hamil kedua, tidak ada keluhan dan mau memeriksakan
HB,PPIA,HbSag,Golda
HPHT : 19-3-2019
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen : BU + , Melenting +
Status Obsetri :
Lila : 25,5 cm
Uk 26 minggu
DJJ : 148X/Menit
HB : 12,1
PPIA : NR
HbSAG : NR
Golda : B
7.