PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Lingkar Batu belah, Kampar, Riau (28461)
Telp. (0762) 323330 Fax. 20029 E-mail : rsud.bkn@gmail.com

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 445/RSUD/IV-1/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KASMARENI
NIP : 19810901 200902 2 004
Jabatan : KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
Instansi : RSUD BANGKINANG

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ROSMANIDAR ABDUL SALAM
Nomor Registrasi PKHI : NR144000001256
NIP : 19750820 200605 2 001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III.D
Unit Kerja : RSU BANGKINANG (KAMPAR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Bangkinang, 05 Oktober 2018

Direktur RSUD Bangkinang Atasan Langsung

dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD dr. KASMARENI

NIP. 19800815 200605 1 001 NIP. 19810901 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Lingkar Batu belah, Kampar, Riau (28461)
Telp. (0762) 323330 Fax. 20029 E-mail : rsud.bkn@gmail.com

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/RSUD/IV-1/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KASMARENI
NIP : 19810901 200902 2 004
Jabatan : KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
Instansi : RSUD BANGKINANG

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ROSMANIDAR ABDUL SALAM
Nomor Registrasi PKHI : NR144000001256
NIP : 19750820 200605 2 001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III.D
Unit Kerja : RSU BANGKINANG (KAMPAR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD
BANGKINANG terhitung tanggal 01 Mei 2006 s/d sekarang, memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Bangkinang, 05 Oktober 2018

Direktur RSUD Bangkinang Atasan Langsung

dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD dr. KASMARENI

NIP. 19800815 200605 1 001 NIP. 19810901 200902 2 004
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSMANIDAR ABDUL SALAM
Nomor Registrasi PKHI : NR144000001256
NIP : 19750820 200605 2 001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III.D
Unit Kerja : RSU BANGKINANG (KAMPAR)

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatah Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440 H/2019 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/ petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440 H/2019 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/ mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. ( Perokok / bukan perokok ) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan
calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Bangkinang, 05 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000.

Ns. ROSMANIDAR, S.Kep

NIP.19750820 200605 2 001
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSMANIDAR ABDUL SALAM

Nomor Registrasi PKHI : NR144000001256
NIP : 197508202006052001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III.D
Unit Kerja : RSU BANGKINANG ( KAMPAR )
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia
untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
 Bangkinang, 05 Oktober 2018
Suami Yang membuat pernyataan

H. YUHARNIS Ns. ROSMANIDAR, S. Kep

NIP : 197508202006052001
 DEWAN PIMPINAN DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN KAMPAR
SEKRETARIAT : JLN. PROF. M. YAMIN, SH NO. 81 TELP. (0762) 20109
BANGKINANG 2841

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : PPNI-KAMPAR/2018/............

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARDI DS, AMK
Jabatan : KETUA PPNI KABUPATEN KAMPAR

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. ROSMANIDAR, S.Kep
Nomor Registrasi PKHI : NR144000001256
Nomor Anggota :
Unit Kerja : RSUD BANGKINANG

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI cabang Kampar wilayah
Riau dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1440 H / 2019 M.

Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Bangkinang, 05 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

SUNARDI DS, AMK

NIRA. 14060115160
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSMANIDAR ABDUL SALAM

Nomor Registrasi PKHI : NR144000001256
NIP : 197508202006052001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III.D
Unit Kerja : RSU BANGKINANG ( KAMPAR )
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia
untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
 Bangkinang, 05 Oktober 2018
Suami Yang membuat pernyataan

H. YUHARNIS Ns. ROSMANIDAR, S. Kep

NIP : 197508202006052001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Lingkar Batu belah, Kampar, Riau (28461)
Telp. (0762) 323330 Fax. 20029 E-mail : rsud.bkn@gmail.com