PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Dr. A. Rachman Saleh Telp. ( 0762 ) 323330 Fax. 20029
BANGKINANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445 / III-2 / SKD / 2014 / 12345

Yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Pelaksana Pemeriksaan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang, dalam menjalankan tugasnya dan mengingat sumpah
yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seorang :

NAMA : Ns. ROSMANIDAR,S.Kep

UMUR : 39 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : PNS
NO REKAM MEDIS : 00 51 35
ALAMAT : JL. KH.Agussalim No. 06 RT.03 RW.05 Kelurahan
Bangkinang Kecamatan Bangkinang Kota
ATAS PERMINTAAN : Sendiri

Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

SEHAT / KURANG SEHAT

(coret yang tidak perlu)

Surat ini dibuat untuk keperluan : Persyaratan Menjadi Peserta Panitia Pelaksana
Ibadah Haji (PPIH) Tahun 2015 M/1436 H. Bersama Surat ini kami lampirkan juga resume
hasil pemeriksaan lengkap yang bersangkutan.
Demikian untuk dapat dimaklumi.

Bangkinang, 15 Februari 2014

Dokter Pemeriksa Kesehatan RSUD Bangkinang

(dr. ASRIZAL, Sp.PD)

NIP. 19670415 200908 1 001

Catatan : Surat Keterangan Dokter

ini berlaku 3 (tiga) bulan
sejak tanggal dikeluarkan
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Dr. A. Rachman Saleh Telp. ( 0762 ) 323330 Fax. 20029
BANGKINANG

RESUME HASIL MEDICAL CHECK UP LENGKAP

I. IDENTITAS
NAMA : Ns. ROSMANIDAR,S.Kep
UMUR : 39 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
NO REKAM MEDIS : 00 51 35
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : JL. KH.Agussalim No.06 RT.03 RW.05 Kelurahan
Bangkinang Kecamatan Bangkinang Kota

II. ANAMNESIS

A. Riwayat Penyakit Sekarang dan Dahulu

Riwayat hipertensi : Tidak Ada
Riwayat nyeri dada : Tidak Ada
Riwayat asma : Tidak Ada
Riwayat diabetes mellitus : Tidak Ada
Riwayat batuk lama : Tidak Ada
Riwayat sakit kepala lama : Tidak Ada
Riwayat epilepsi : Tidak Ada
Riwayat cedera kepala : Tidak Ada
Riwayat gangguan penglihatan : Tidak Ada
Riwayat gangguan pendengaran : Tidak Ada
Riwayat operasi : Tidak Ada
Riwayat dirawat satu tahun terakhir : Tidak Ada
Riwayat penyakit lainnya : Tidak Ada

B. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua wanita menderita Hipertensi, stroke dan DM
Orang tua laki-laki menderita Hipertensi dan Stroke
C. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari
Riwayat olahraga : senam
Riwayat merokok : Tidak
Riwayat minum alkohol : Tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK

TINGGI BADAN : 170 cm

BERAT BADAN : 105 Kg
TEKANAN DARAH : 120 / 70 mmHg
FREKUENSI NAFAS : 20 x / menit
FREKUENSI NADI : 88 x / menit

KEPALA :
- Bentuk : normocephal
- Rambut : hitam, distribusi merata, tidak rontok
- Mata : pupil isokor, diameter normal, refleks cahaya normal, konjungtiva
anemis tidak, sklera ikterik tidak
- Hidung : epistaksis tidak ada, sekret tidak ada, deviasi septum nasi tidak ada
- Telinga : sekret tidak ada
- Mulut : bibir lembab, pucat tidak, sianosis tidak ada, Faring hiperemis tidak
ada, tonsil T1/T1, perdarahan gusi tidak ada, coated tounge tidak ada
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada

DADA :
- Inspeksi : retraksi dinding dada tidak ada, lesi tidak ada, massa tidak ada, napas
cepat tidak
- Palpasi : vokal fremitus simetris, pernapasan tertinggal tidak ada, massa tidak
ada, krepitasi tidak ada
- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : suara nafas vesikuler

 Paru :
Vesikuler normal, ronki basah tidak ada, wheezing tidak ada

 Jantung :
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

PERUT :
- Inspeksi : distensi abdomen tidak ada, caput medusa tidak ada,
- Auskultasi : bising usus (+) pada ke empat kuadran abdomen
- Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
- Palpasi : massa tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

ANGGOTA GERAK :
- Ptekie/ekimosis tidak ada, purpura tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada,
edema tidak ada
- Tonus otot normal
- refill capillary test <2 detik

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah

Ukuran Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin (Hb) 17,2 g/dL 13,0 – 18,0
Hematokrit 46,9 % 37,0 – 47,0
Leukosit 5,0 – 10,0
8,2 103/µl
(Sel darah putih)
Trombosit 284 103/µl 150,0 – 400,0

Fungsi Hati

Ukuran Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

SGPT 31 U/L < 43
SGOT 61 U/L < 40

Fungsi Ginjal

Ukuran Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Kreatinin 0,9 mg/dl 0,5 – 1,4
Ureum 27,1 mg/dl 10 – 50

Fungsi Lipid

Ukuran Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Kolesterol Total 193 mg/dl 160 – 200
HDL 37 mg/dl ≥ 55
LDL 136 mg/dl < 150
Trigliserida 97 mg/dl 40 – 150

Lain – lain

Ukuran Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Glukosa darah 91 mg/dL < 150
(puasa)
Asam Urat 4,2 mg/dL 3,5 – 7,0

Urine Rutin

Ukuran Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Warna Kuning - Kuning
Berat Jenis 1,015 - 1,020 – 1,030
pH 6,5 6,8 – 8,0
Leukosit Negatif - Negatif
Nitrit Negatif - Negatif
Protein Negatif - Negatif
Glukosa Negatif - Negatif
Bilirubin Negatif - Negatif
Urobilinogen Negatif - Negatif
Darah Negatif - Negatif
Keton Negatif - Negatif
Sediment
Eritrosit 0–1 LPB 0–5
Leukosit 0–1 LPB 0–5
Kristal Negatif - Negatif
Candida Negatif - Negatif
Epithel 0–1 LPB 0–5
V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Rontgen Dada : Jantung dan paru normal
(Hasil terlampir)
EKG : Normal

VI. KESIMPULAN
Pasien yang telah diperiksa disimpulkan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT,
VALID / INVALID, dan FIT / UNFIT.

Bangkinang, 15 Februari 2014

Dokter Tim Pemeriksa Kesehatan RSUD Bangkinang

(dr. ASRIZAL, Sp.PD)

NIP. 19670415 200908 1 001