PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIRIANG – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Buyasuri, Call center 0812 3745 3837

Lembar Ke :
KodeNomor :
Nomor : TUK.094.214/ P2P/ / I /2020

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Kepala OPD /Plt /Plh : Kepala UPTD Puskesmas Wairiang

2 Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/NIP : Ferdinando Adolfus Pati M. Elaman. SKM

19910617 201903 1 011
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda III/a
b. Jabatan : Staf Puskesmas Wairiang
c. Tingkat Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Berpotensi KLB

5 Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Kedudukan : Puskesmas Wairiang

b. Tujuan : Desa Kalikur

7 a. Tanggal Berangkat : 31 Januari 2020

b. Tanggal Kembali : 31 Januari 2020
c. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

8 Pembebanan Anggaran Kegiatan : 1. Dibebankan pada kegiatan Penyediaan Operasional

Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit yang
telah dianggarkan dalam DPA Dinas Kesehatan
Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2019
2. Kode rekening :
3. Masih tersedia dana dalam kegiatan dimaksud
sehingga perjalanan dinas ini dapat dilaksanakan
secara efisien, efektif, akuntabel dan wajar
9 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Wairiang
Pada Tanggal : 30 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Wairiang/

Kuasa Pengguna Anggaran

Yohanes Nama Seran, A.Md.Kep

NIP.
 Berangkat Dari : Puskesmas Wairiang
(TempatKedudukan)
Pada Tanggal : 31 Januari 2020
Ke (TempatTujuan) : Desa Kalikur
I. Tiba di : Desa Kalikur Berangkat dari : Desa Kalikur
Pada Tanggal : 31 Januari 2020 Ke : Puskesmas Wairiang
Pada Tanggal : 31 Januari 2020

PJ. Desa Kalikur PJ. Desa Kalikur

……………………… …..…………….
…………………………..…………….

II. Tiba Kembali : Wairiang

PadaTanggal : 31 Januari 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wairiang/

Kuasa Pengguna Anggaran

Yohanes Nama Seran, Amd.Kep

NIP.

III. CATATAN LAIN-LAIN

IV. PERHATIAN

1) Pelaksana Surat Perjalanan Dinas bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Daerah,
apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
2) Penerbit SPD, paraPejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, dan Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu turut bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelailaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIRIANG – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Buyasuri, Call center 0812 3745 3837

Lembar Ke :
KodeNomor :
Nomor : TUK.094.214/ P2P/ / II /2020

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Kepala OPD /Plt /Plh : Kepala UPTD Puskesmas Wairiang

2 Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/NIP : Ferdinando Adolfus Pati M. Elaman. SKM

19910617 201903 1 011
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda III/a
b. Jabatan : Staf Puskesmas Wairiang
c. Tingkat Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Berpotensi KLB

5 Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Kedudukan : Puskesmas Wairiang

b. Tujuan : Desa Kalikur

7 a. Tanggal Berangkat : 02 Februari 2020

b. Tanggal Kembali : 02 Februari 2020
c. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

8 Pembebanan Anggaran Kegiatan : 1. Dibebankan pada kegiatan Penyediaan Operasional

Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit yang
telah dianggarkan dalam DPA Dinas Kesehatan
Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2019
2. Kode rekening :
3. Masih tersedia dana dalam kegiatan dimaksud
sehingga perjalanan dinas ini dapat dilaksanakan
secara efisien, efektif, akuntabel dan wajar
9 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada Tanggal : 01 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Wairiang/

Kuasa Pengguna Anggaran

Yohanes Nama Seran, A.Md.Kep

NIP.
 Berangkat Dari : Puskesmas Wairiang
(TempatKedudukan)
Pada Tanggal : 31 Januari 2020
Ke (TempatTujuan) : Desa Kalikur

I. Tiba di : Desa Kalikur Berangkat dari : Desa Kalikur

Pada Tanggal : 02 Februari 2020 Ke : Puskesmas Wairiang
Pada Tanggal : 02 Februari 2020

PJ. Desa Kalikur PJ. Desa Kalikur

……………………… …..…………….
…………………………..…………….

II. Tiba Kembali : Wairiang

PadaTanggal : 02 Februari 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wairiang/

Kuasa Pengguna Anggaran

Yohanes Nama Seran, Amd.Kep

NIP.

III. CATATAN LAIN-LAIN

IV. PERHATIAN

1) Pelaksana Surat Perjalanan Dinas bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Daerah,
apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
2) Penerbit SPD, paraPejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, dan Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu turut bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelailaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIRIANG – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Buyasuri, Call center 0812 3745 3837

Lembar Ke :
KodeNomor :
Nomor : TUK.094.214/ P2P/ / II /2020

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Kepala OPD /Plt /Plh : Kepala UPTD Puskesmas Wairiang

2 Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/NIP : Ferdinando Adolfus Pati M. Elaman. SKM

19910617 201903 1 011
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda III/a
b. Jabatan : Staf Puskesmas Wairiang
c. Tingkat Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Berpotensi KLB

5 Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Kedudukan : Puskesmas Wairiang

b. Tujuan : Desa Panama

7 a. Tanggal Berangkat : 10 Februari 2020

b. Tanggal Kembali : 10 Februari 2020
c. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

8 Pembebanan Anggaran Kegiatan : 1. Dibebankan pada kegiatan Penyediaan Operasional

Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit yang
telah dianggarkan dalam DPA Dinas Kesehatan
Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2019
2. Kode rekening :
3. Masih tersedia dana dalam kegiatan dimaksud
sehingga perjalanan dinas ini dapat dilaksanakan
secara efisien, efektif, akuntabel dan wajar
9 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Wairiang
Pada Tanggal : 08 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Wairiang/

Kuasa Pengguna Anggaran

Yohanes Nama Seran, A.Md.Kep

NIP.
 Berangkat Dari : Puskesmas Wairiang
(TempatKedudukan)
Pada Tanggal : 10 Februari 2020
Ke (TempatTujuan) : Desa Panama
I. Tiba di : Desa Kalikur Berangkat dari : Desa Panama
Pada Tanggal : 10 Februari 2020 Ke : Puskesmas Wairiang
Pada Tanggal : 10 Februari 2020

Kepala Desa Panama Kepala Desa Panama

……………………… …..…………….
…………………………..…………….

II. Tiba Kembali : Wairiang

PadaTanggal : 10 Februari 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wairiang/

Kuasa Pengguna Anggaran

Yohanes Nama Seran, Amd.Kep

NIP.

III. CATATAN LAIN-LAIN

IV. PERHATIAN

1) Pelaksana Surat Perjalanan Dinas bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Daerah,
apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
2) Penerbit SPD, paraPejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, dan Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu turut bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Daerah apabila Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelailaian dan
kealpaannya.