YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM TSAFIUDDIN

PONDOK PESANTREN MUHAMMAD BASIUNI IMRAN SAMBAS

MADRASAH TSANAWIYAH
Alamat : Jalan Pembangunan No. 13 Desa Dalam Kaum, Kec. Sambas Kab.Sambas
e-mail : basiuniimran@ymail.com. ; Telp. ( 0562 ) 391 299 Kode Pos: 79462
Terakreditasi B
NSM : 121261010006 NPSN : 30100505

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor :098/ MTs.MBI/SBS/ PP.00.5/ VI/2021

Berdasarkan permintaan Orang Tua / Wali siswa dan mengingat daya tampung Madrasah
Tsanawiyah M. Basiuni Imran Sambas Tahun Pelajaran 2021 / 2022 masih memungkinkan, maka :

Nama : RIZKI CANDRA LESMANA

Tempat / Tanggal Lahir : Duri, 27 Juni 2007

NISN : -

Kelas : VIII ( Delapan)

Asal Sekolah : SMPN 4 Sejangkung

Alamat : Ds.Senabah Kec.Sejangkung Kab.Sambas

Dapat dipertimbangkan pindah di Madrasah Tsanawiyah M. Basiuni Imran Sambas dan dapat diterima
di Madrasah Tsanawiyah M. Basiuni Imran Sambas.

Selanjutnya yang bersangkutan dapat diterima secara resmi setelah diketahui dan mendapat persetujuan
dari Kepala Bidang SMP Dinas Pendidikan Kabupaten setempat.

Untuk dapat diterima menjadi siswa MTs.M.Basiuni Imran Sambas supaya melengkapi surat / berkas
sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Pindah dari SMP/MTs asal
2. Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua / Wali Siswa
3. Daftar Nama Siswa ( model 8355 )
4. Buku Laporan Pendidikan (Raport )
5. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir (3 Lembar )
6. Foto Copy SKHU yang telah di legalisir ( 3 Lembar )
7. Foto Copy Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) (3 Lembar)
8. Pas Photo Ukuran 3 x 4 = 4 Lembar, dan 2 X 3 = 4 Lembar
9. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) (3 Lembar )
10. Foto Copy Akte Kelahiran (3 Lembar )
11. Foto Copy KTP Orang Tua/Wali Siswa (3 Lembar )
12. Foto Copy Kartu KIP / PKS/ PKH (3 Lembar ) jika ada

Demikianlah Surat Keterangan Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sambas, 21 Juni 2021
Kepala Madrasah,

FATMA AHYANI,S.Pd Mat