OLEH :
CI LAHAN CI INSTITUSI
No .RM : 268189
Tanggal : 17/5/21
Tempat : P.interna
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. “N” Umur : 50 tahun
Tempat /Tgl Lahir : 07/11/1971 JenisKelamin : perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Suku :-
Pekerjaan : Pns Lama Bekerja : -
Pendapatan :-
Alamat : Jl. PK Km 17
Tanggal masuk RS : 17/5/21 Ruangan : 2A
Golongan darah :- Sumber info : Klien
2. Penanggung jawab/ Pengantar
Nama : Nabila Umur : 21 thn
Pendidikan Terakhir :- Pekerjaan : Mhs
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : jln PK Km 17
?
50
: Laki-laki
: perempuan
: Pasien
X : Meninggal dunia
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : klien tampak sabar dalam
menghadapi penyakitnya
2. Faktor stressor : klien merasa lama berada di
RS
3. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :Klien sering bertanya
perkembangan kesehatannya, yaitu menanyakan hasil dari pemeriksaan
lab
4. Adaptasi :Bila ada masalah klien selalu
bicarakan dengan sepupunya
5. Hubungan dgn anggota keluarga :Klien suka bergaul dengan
keluarga, interaksi dalam keluarga baik
6. Hubungan dengan masyarakat :-
7. Perhatian thd orang lain & lawan bicara :Tampak klien merespon
dengan baik
8. Aktifitas social :Cara mengatasi masalah atas
kesepakatan bersama
9. Bahasa yang sering di gunakan :Bhs Indonesia
10. Keadaan Lingkungan :Bersih
11. Kegiatan Keagamaan / pola ibadah :Tidak dilakukan pengkajian
12. Keyakinan tentang kesehatan :Klien dan keluarga berharap
penyakitnya cepat sembuh
PROSES KEPERAWATAN
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- klien mengatakan BAB encer • TD 110/80mmhg, N:
kurang lebih 5x , konsistensi 80x/menit, P: 20 kali/menit, S :
cair, lendir (-), Mual (+) dan 36,6°C.
nyeri kepala belakang • Provocative/Paliative : Klien
- klien mengatakan kepala pusing mengatakan nyeri pada kepala
berputar belakang
- Klien menagatakan nafsu Quality : seperti tertekan
makan berkurang. tekan
- Klien mengatakan jarang Region : adanya nyeri
minum air putih selama di RS pada daerah kepala belakang
- Severity :5
Timing : hilang timbul
• Turgor kulit : tampak turgor
kulit Kering,
• conjungtiva tampak pucat.
• Peristaltic (+)
• Tampak klien mengelus-elus
perutnya.
• Tampak terpasang ivfd RL 28
tpm
diare
DS : Diare Resiko deficit
• klien mengatakan BAB volume cairan
encer kurang lebih 5x , Frekuensi BAB
konsistensi cair, lendir (-), meningkat
Mual (+) dan nyeri kepala
belakang Hilangnya
• Klien mengatakan jarang cairan dan
minum air putih selama di elektrolit
RS berlebihan
• klien mengatakan kepala
pusing seperti berputar Gangguan
DO : keseimbngan
• Klien tampak lemas cairan elektrolit
• Conjungtiva tampak pucat
Tampak terpasang ivfd RL 28 Dehidrasi
tpm
Resiko deficit
volume cairan
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi di usus
2. Resiko Deficit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output
yang berlebihan .
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny N No.RM : 268189
Umur : 50 Thn Dx Medis :Diare
Ruang Rawat : interna Alamat : Jl. Pk KM 17
TTG NO DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA INTERVENSI
L/ HASIL
JAM
26/0 1. Diare Setelah dilakukan NIC :
5/21 berhubungan tindakan keperawatan Diarhae Menagement
dengan proses 1x24 jam diharapkan Observasi
infeksi, Diare pada pasien - Monitor vital sign
inflamasi di teratasi. pasien
usus NOC : - Evaluasi efek
Kriteria hasil : - samping pengobatan
- Fases berbentuk, BAB terhadap
sehari sekali tiga kali gastrointestinal
- Menjaga daerah sekitar - Evaluasi intake
rectal dari iritasi makanan yang masuk
- Tidak mengalami diare - Identifikasi faktor
- Menjelaskan penyebab penyebab dari diare
diare dan rasional - Monitor tanda dan
tindakan gejala diare
- Mempertahankan turgor Edukasi
kulit - Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat
anti diare
Kolaborasi
- Kolaborasikan
pemberian obat oral
dan IV sesuai anjuran
dokter.
2 Resiko defisit NOC : NIC :
volume cairan b/d - Fluid balance Fluid management
kehilangan cairan - Hydration Observasi
aktif. - Nutrional status : food - Pertahankan catatan
and Fluid intake intake output yang
Batasan Kriteria Hasil : akurat
karakteristik : - Mempertahankan - Monitor status hidrasi
- Kelemahan urine output sesuai ( kelembababn
- Haus dengan usia dan BB, membrane mukosa,
- Penuunan BJ, urine normal , HT nadi adekuat, tekanan
turgor normal darah ortotastik), jika
kulit/lidah - Tekanan darah , nadi, diperlukan
- Membrane suhu tubuh dalam - Monitor vital sign
mukosa / batas normal - Monitor masukan
kulit kering - Tidak ada tanda makanan/ cairan
- Penngkatan dehidrasi , elasititas Terapeutik
denyut nadi turgor kulit baik, - Dorong masukan oral
- membaran mukosa - Dorong keluarga
lembab, tiak ada rasa untuk membantu
haus yang berlebihan pasien makan
- Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar)
Edukasi
- Anjurkan pasien
untuk makan
makanan yang mudah
di cerna seperti bubur
- Anjurkan klien untuk
perbanyakminum air
putih
Kolaborasi
- Kolaborasikan
pemberian cairan IV
sesuai anjuran dokter
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny N No.RM : 268189
Umur : 50 Thn Dx Medis :Diare
Ruang Rawat : interna Alamat : Jl. Pk KM 17
HARI/P IMPLEMENTASI NAMA EVALUASI
UKUL PERAW (SOAP /SOAPIER)
AT
Rabu, Diare berhubungan Nur azizah S : pasien mengatakan masih terasa
26/05/21 dengan proses infeksi, hidayah Y lemas dan masih bab 2-3x dan
/ 12.00 inflamasi di usus konsistensi encer
O:
1. Monitor vital sign - Tampak klien masih lemas
Hasil : TD - Tampak turgor kulit klien masih
110/80mmhg, N: kering
80x/menit, P: 20 - Tampak bibir klien masih pevah
kali/menit, S : pecah
36,6°C A:
2. Mengevaluasi - Masalah resiko deficit volume
intake makanan cairan belum teratasi
yang masuk P:
Hasil : klien - Monitor vtal sign
mengatakan - Monitor masukan makanan/
mengkonsumsi cairan
buah buahan. - Kolaborasikan pemberian cairan
3. Mengidentifikasi IV
faktor penyebab - Dorong masukan oral
dari diare - Tawarkan snack ( jus buah, buah
Hasil : klien segar).
mengatakan
kemungkinan saya
pernah salah
makan
4. Mengajarkan
pasien untuk
menggunakan obat
anti diare
Hasil : klien
mengatakan
mengkonsumsi
obat lodia yang di
berikan oleh dokter
5. Mengkolaborasika
n pemberian obat
oral dan IV sesuai
anjuran dokter.
Hasil :
6. Ivfd RL 28 tpm
- Metformin
2x500 mg
- Glimepride
1x2 mg
- Cotrimoxazole
2x1
- Loparamide
3x1
- Inj
Neurosanbe
1amp /drips