ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G
DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG
INTERNA RSU DAYA MAKASSAR

OLEH:

IRNA WATI

(14420202114)

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Jumarni.,S.Kep) (Al Ikhsan Agus.,S.Kep.,Ns.,M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 KASUS MINGGU II

Tgl. Masuk RS : 17- 04 - 2021

Tgl. Pengkajian : 19 – 04 - 2021

Dx. Medis : Ulkus Diabetik

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. G
b. Umur : 53 tahun
c. Alamat : Jl. Paccerakkang P Blok B
d. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
e. Pekerjaan : Penjahit
f. Pendapatan : Rp. 500. 000,
g. Pendidikan : SMA
h. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung
Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan ± 5 hari, semakin lama semakin nyeri.
Luka (+), bernanah.
2. Riwayat keluhan utama : dirasakan sejak ±5 hari yang lalu semakin lama
semakin nyeri. Luka (+), bernanah. Sudah di operasi 1,5 bulan, namun masih
bernanah dan nyeri.
3. Sifat keluhan menetap
4. Keluhan lain yang menyertai sakit kepala
5. Lokasi dan penyebarannya pada daerah kaki
6. Faktor pencetus bila beraktifitas yang berlebihan, bila tidak diganti perban
 pasien mengatakan nyeri bertambah.
7. Hal-hal yang meringankan beristirahat dan segera mengganti perban

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pasien mengalami DM sejak 1 tahun yang lalu
2. Sebelumnya klien pernah di lakukan operasi (+) 1,2 bulan yang lalu.
3. Riwayat Pengobatan (Metformin, Glipepiride rutin, insulin

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram 3 Generasi
Genogram 3 generasi

G1

G2

G3

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
P
 : Klien
: Tinggal serumah dengan klien
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal

Kesimpulan : Pasien mengatakan bahwa ibunya mengalami

penyakit yang sama seperti yang ia alami saat ini.

E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien nampak Menahan nyeri
Kesadaran : Composmentis
P. : Luka pada kaki kanan
Q. : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R. : Nyeri dirasakan pada luka kaki bagian kanan hingga ke betis.
S. : Skala Nyeri 6 (sedang)
T. : Nyeri yang dirasakan setiap saat.

Tanda-tanda vital :

TD : 124/70 mmHg BB : 60 Kg
Nadi : 100 x/menit TB : 150 cm

Suhu : 36,50 C
RR : 22 x/menit

1. KEPALA
Inspeksi :
a. Bentuk kepala Mesochepal
b. Warna rambut hitam ada ketombe
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
a. Tidak teraba adanya massa
b. Rambut tidak mudah tercabut
2. WAJAH
Inspeksi :
a. wajah simetris kiri dan kanan
b. Ekspresi wajah Nampak menahan nyeri
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya (kuning langsat)

3. MATA
Inspeksi :
a. Palpebra tidak oedema
b. Sclera tidak icterus
c. Conjungtiva tidak pucat
d. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
e. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat

4. HIDUNG
Inspeksi :
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya sekret/cairan
c. Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
d. Tidak ada deviasi septum nasi
e. Tidak tampak adanya polip
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.

5. TELINGA
Inspeksi :
a. Bentuk telinga simetris kiri/kanan
 b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

6. RONGGA MULUT
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosis
b. Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
c. Tidak nampak adanya peradangan
d. Jumlah gigi tanggal 1
e. Keadaan lidah bersih.

7. LEHER
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
a. Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak ada nyeri tekan

8. DADA DAN PARU

Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya benjolan/tumor
d. Frekwensi nafas 22 x/menit
e. Irama pernafasan ikut gerak nafas
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
 b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan
d. Vocal fremitus : seimbang

9. JANTUNG
Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II terdengar murni

10. ABDOMEN
Inspeksi :
a. Perut nampak datar
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya massa/tumor
Palpasi :

a. Tidak teraba adanya pembesaran hepar

b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Ginjal tidak teraba
d. Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi :
Peristaltik terdengar 7x/menit

11. GENETALIA DAN ANUS

Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan

12. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Atas dan bawah
Inspeksi :
a. Nampak oedema pada bkaki bagian kanan
b. Warna kulit kaki bagian kanan tidak sama dengan kaki bagian kiri
c. Terdapat luka pada bagian kaki kanan
 Palpasi :.
a. Nyeri tekan pada bagian kaki kanan

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari

1. Nutrisi
a. Kebiasaan
a) Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
b) Frekwensi makan : 3 x sehari
c) Nafsu makan : baik
d) Tidak ada makanan pantang
e) Banyak minum : kurang lebih 8 gelas
f) Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
b. Perubahan Selama Sakit
a) Pasien mengatakan nafsu makan menurun
b) Porsi makan tidak dihabiskan
c) Pasien mengatakan rasa makanan hambar

2. Eliminasi
a. Kebiasaan BAK
a) Frekwensi 5-6 x/hari
b) Warna kuning jernih
c) Bau pesing
d) Pasien menggunakan popok
b. Perubahan BAK selama sakit
a) Frekwensi tidak ada perubahan
b) Warna merah
c. Kebiasaan BAB
a) Frekwensi 1 x sehari
b) Warna kuning
c) Konsistensi lembek
d. Perubahan BAB selama sakit
 Selama sakit tidak ada perubahan

3. Olahraga
a. Kebiasaan
a) Aktifitas sehari-hari mengurus rumah dan bekerja sebaga
penjahit pakaian.
b. Perubahan selama sakit
a) Klien mengatakan badan terasa lemah, di sertai nyeri pada kaki
bila banyak bergerak dan menapakkan kaki ke lantai
b) Sebagian besar aktivitas di bantu oleh suami seperti ke toilet dan
mengambil sesuatu yang jauh dari jangkauannya.
4. Hyegiene
a. Kebiasaan
a) Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
b) Gosok gigi 2 x sehari
c) Cuci rambut 3x seminggu
b. Perubahan selama sakit
Pasien membersihkan diri dengan tissue basah 2 kali sehari,
menggosok gigi 1 hari sekali di bantu oleh suami.

G. Pola Interaksi
1. Orang yang terdekat dengan klien adalah suami
2. Klien tampak sering bergaul / berbincang dengan pasien lainnya.
3. Bila ada masalah klien selalu dibicarakan dengan suami.
4. Cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
5. Interaksi dalam keluarga baik.

H. Data Psikologis
1. Klien sering bertanya tentang penyakitnya,yaitu menanyakan
bahwa apakah penyakitnya bisa sembuh.
2. Klien dan keluarga berharap penyakitnya cepat sembuh.
 3. Klien merasa khawatir dengan kondisi yang dialami, namun tetap
yakin bahwa penyakitnya akan segera sembuh

I. Pemeriksaan Diasnostik
1. Pemeriksaan Radiologi tanggal 17/4/2021
Foto Thorax PA :
a. Corakan bronchovaskuler paru normal
b. Cor : bentuk, Letak dan ukuran normal
c. Sinus dan dagfragma baik
d. Tulang-tulang intak.
Kesan : Foto Thorax dalam batas normal.

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 18/4/2021

Tes kimia darah Hasil Unit Nilai Rujukan
Albumin 3.6 g/dL 3.5 - 5.0
SGPT 18 U/L < 34
Glukosa sewaktu H 193 mg/dL < 140
HbA1c H 9,2 % 4.8 – 5.9
Kreatinin Darah H 1,0 mg/dL 0,51 – 0.95

Tes Hematologi Hasil Unit Nilai Rujukan

Leukosit H 15,5 10 ̂ 3 / uL 3.5 - 5.0
Eritrosit L 3,68 10 ̂ 6 / uL < 34
Hemoglobin L 10,3 g/dL < 140
Hematokrit L 31,8 %
MCV
MCH
MCHC
Jumlah trombosit
PCT H 0,54 Ng/ml <0,05
Hitung Jenis
Neutrofil H 75,1
Limfosit L 14,1
Monosit H 9,3
Eusinofil 1,3
Basofil 0,2
 3. Pemeriksaan laboratorium tanggal 20/4/2021
Tes Kimia Darah Hasil Unit Nilai Rujukan
GDP H 185 mg/dL 60-126
GD 2 Jam PP H 200 mg/dL 60-140

J. Perawatan dan Pengobatan

1. Perawatan
a. Bedrest

b. Posisi semi fowler/Supinasi

2. Pengobatan
a. IvFD RL 28 tpm
b. Inj. Novorapid 3 x 4
c. Inj. Levemir 0-0-10 IV/SC
d. Inj. Cefriaxone 1 gr/12 J/IV
e. Inj. Ketorolac 1 a/12 J/IV
f. Inj. Omeprazole 1 g/12J/IV
g. Inj. Metromdazole 1 gr/8J/IV
h. Inj. Levofloxacin 1 vial/24J/IV

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik (ulkus diabetic)
2. Infeksi b.d peningkatan Leukosit, dan PCT
3. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas (kelemahan fisik)
 Klasifikasi Data
DS
1. Pasien mengatakan badannya
terasa lemah
2. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian luka terdapat di kaki
kanan. Dan semakin meningkat
apabila banyak beraktivitas dan
menapakkan kaki ke lantai.
3. Luka pada kaki kanan
4. nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk
5. Nyeri dirasakan pada luka kaki
bagian kanan hingga ke betis.
6. Skala Nyeri 6 (sedang)
7. Nyeri yang dirasakan setiap
saat.
8. Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan kakinya yang
luka.
9. Pasien mengatakan
semakin nyeri jika tidak di
ganti prbannya (perawatan
luka)
10. Pasien mengatakan luka pada
kakinya saat ini sejak ± 1
minggu yang lalu
11. Pasien mengatakan aktivitas
sebagian besar di bantu oleh
suami
12. Pasien mengatakan lukanya
DO
1. Pemeriksaan Lab 18/4/2021
 Glukosa sewaktu : H
193 mg/dL (<140)
 HbA1c : H 9,2% (4.8
– 5.9)
 Kreatinin Darah :H 1,0
mg/dL (0,51 – 0.95)
 Leukosit : H 15,5 10 ̂ 3
/ uL (3.5 - 5.0)
 PCT : H 0,54 Ng/ml
(<0,05)
2. Pemeriksaan Lab 20/4/2021
 GDP : H 185 mg/dL
(60-126)
 GD 2 Jam PP H 200
mg/dL (60-140)
3. Pasien tampak lemas
4. Pasien tampak meringis
luka
kesakitan
5. Skala nyeri 6
6. TTV :
S : 36,5
N ; 100 x/i
RR : 22 x/i
TB : 150
BB : 60
IMT : >25 (BB+)
7. Nyeri tekan pada luka kiki
kanan,
 basah dan terdapat darah serta
nanah.
13. Pasien mengatakan beraktifitas
hanya di atas tempat tidur.
14. Pasien mengatakan kebutuhan
eliminasinya baik BAB maupun
BAK selalu pada popok, dan di
bantu oleh suaminya untuk
membersihkan.
8. Terdapat darah dan pus pada
bagian kaki yang luka
9. Tampak edema pada kaki
yang luka, ukuran luka dengan
panjang 4 cm dan kedalaman
1,5 cm.
10. Aktivitas pasien tampak di
bantu oleh suami
11. Saat duduk pasien tampak di
bantu oleh suami
12. Saat mengganti popok pasien
di bantu oleh suami maupun
perawat.
 MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan Obesitas/usia/genetik Nyeri Akut
nyeri pada kaki
bagian kanan. DM Tipe II
P. Luka kaki bagian
kanan. Sel Beta Pankreas
Q. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk. Rusak defisiensi insulin
R. Nyeri menyebar
pada bagian luka Anabolisme proses
di kaki hingga
betis. Kerusakan pada antibody
S. Skala nyeri 6
T. Saat beraktivitas Kekebalan tubuh
lebih dan
menapakkan kaki Neuropati sensori perifer
ke lantai.
2. Pasien mengatakan Pasien merasa sakit pada
luka
nyeri semakin
bertambah jika
Nyeri akut
banyak beraktivitas
dan menapakkan ANALISA DATA

kaki ke lantai.
3. Pasien mengatakan
luka semakin nyeri
jika tidak di ganti
perbannya
(perawatan luka)

DO :
4. KU : Lemah
5. TTV ;
 TD : 124/70 mmHg
S : 36,5
N ; 100 x/i
RR : 22 x/i
TB : 150
BB : 60
IMT : >25 (BB+)
6. Pasien tampak
meringis menahan
nyeri/

DS :
1. Pasien mengatakan Ulkus Diabetikum Infeksi
luka pada bagian
kaki kanan. Tempat pelabuhan kuman
2. Pasien mengatakan
lukanya selalu basah Mikroorganisme berkoloni
jika beraktivitas lebih
3. Pasien mengatakan Drainase inadekuat
luka semakin nyeri
jika tidak di ganti Close space infection
perbannya
(perawatan luka) System imun kurang
DO :
1. Pasien Nampak Infeksi
meringis menahan
nyeri
2. Luka pasien terdapat
darah dan pus
3. Tampak edema pada
kaki yang luka,
ukuran luka dengan
panjang 4 cm dan
kedalaman 1,5 cm.
Pemeriksaan Lab 18/4/2021
 Glukosa
sewaktu : H
193 mg/Dl
(<140)
 HbA1c : H
9,2% (4.8 –
5.9)
 Kreatinin
Darah : H 1,0
mg/Dl (0,51 –
0.95)
 Leukosit : H
15,5 10 ̂ 3 /
uL (3.5 - 5.0)
 PCT : H 0,54
Ng/ml
(<0,05)

DS:
1. Pasien mengatakan DM Tipe II Intoleransi Aktivitas
badan terasa lemah.
2. Pasien mengatakan Sel Beta Pankreas
aktivitas sebagian
besar di bantu oleh Rusak defisiensi insulin
suami
3. Pasien mengatakan Anabolisme proses
beraktifitas hanya di
atas tempat tidur. Kerusakan pada antibody
4. Pasien mengatakan
kebutuhan Kekebalan tubuh
 eliminasinya baik
Neuropati sensori perifer
BAB maupun BAK
selalu pada popok,
Pasien merasa sakit pada
dan di bantu oleh
luka
suaminya untuk
membersihkan.
Nekrosis luka

DO :
Ganggren
1. Pasien tampak lemas
2. Aktivitas pasien
Aktivitas terganggu
tampak di bantu oleh
suami
Intoleran aktivitas
3. Saat duduk pasien
tampak di bantu oleh
suami
4. Saat mengganti
popok pasien di
bantu oleh suami
maupun perawat.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1 Manajemen nyeri
fisik (ulkus diabetic) x8 jam diharapkan nyeri menurun Observasi :
KH : - Identifikasi identifikasi lokasi,
 Tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
 Penyembuhan luka membaik kualitas,intensitas nyeri

 Tingkat cidera menurun - Identifikasi skala nyeri

Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi:

- Jelaskan penyebab dan periode dan

pemicu nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik

18
 Edukasi teknik nafas dalam
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

Terapeutik :

- Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik

nafas dalam
- Jelaskan prosedur teknik nafas dalam
2. Infeksi b.d peningkatan Setelah dilakukan tintdakan keperawatan Pengcegahan Infeksi
Leukosit selama 1x 8 jam maka tingkat infeksi Observasi
menurun - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
KH : dan sistematik
 Tingkat nyeri menurun
Terapetik
 Integritas kulit dan jaringan
membaik - Berikan perawatan kulit pada area

 Kontrol resiko meningkat edema

- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi :

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

Perawatan luka
Observasi :
- Monitor karakteristik luka (drainase,
warna ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Lepaskan balutan dan plester seccara
perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Bersihkan jaringan nikrotik
- Berikan salaf yang sesuai kekulit
- Pertahan teknik steril saat
melakkanperawtan luka

Edukasi:
 - Jelaskan tanda,gejala infeksi
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur debridement

 Terapi aktivitas
Observasi :
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
Terapeutik :

- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam

menyesuiakan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang di pilih
- Libatkan keluarga dalam aktivitas
Edukasi :
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
3. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan Manajemen program latihan
imobilitas (kelemahan fisik) selama 1x 8 jam intoleransi aktivitas Observasi :
membaik - Identifikasi pengetahuan dan
KH : pengalaman aktivitas fisik
 Toleransi aktivitas membaik sebelumnya
 Tingkat keletihan menurun - Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas

Terapeutik :

- Motivasi untuk memulai/

melanjutkan aktivitas fisik

Edukasi:

- Jelaskan manfaat aktivitas fisik

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/JAM EVALUASI
IMPLEMENTASI PARAF
/PUKUL (SOAP /SOAPIER)
Senin Diagnosa : Irna Wati S:
19/04/21 Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik (ulkus - Pasien mengatakan masih nyeri pada kaki
10.00 diabetic) P. Luka kaki bagian kanan.

1. Mengkaji secara menyeluruh tentang nyeri Q. Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

termasuk lokasi, durasi, frekuensi, R. Nyeri menyebar pada bagian luka di kaki hingga betis.

intensitas, dan faktor penyebab. S. Skala nyeri 6

Hasil : klien mengatakan nyeri terus muncul T. Saat beraktivitas lebih dan menapakkan kaki ke lantai.

terus menerus , skala 6

2. Mengobservasi isyarat non verbal dari O:
ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat - Skala Nyeri 6
berkomunikasi secara efektif. A:
Hasil : klien tampak berkomunikasi dengan - Masalah nyeri belum teratasi
baik, klien tampak mengekspresikan rasa P:
nyeri dengan ekspresi wajah meringis. - Lanjutkan intervensi.

3. Memberikan informasi tentang nyeri seperti

10.30 penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
 dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
Hasil : klien tampak mengetahui penyebab
nyerinya
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi)
Hasil : klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

1. Memberikan analgetik dengan tepat.

11.55
Hasil :, inj ketorolac,

14.02 Diagnosa : Intoleransi Aktivitas b.d Imobilitas Irna Wati S:

(Kelemahan fisik) Pasien mengatakan masih di bantu oleh suami
Menejemen Program Latihan O:
- KU : tampak lemah dan klien tampak berbaring di
1. mengidentifikasi kemampuan pasien
tempat tidur.
beraktivitas.
TTV ;
Hasil : Klien hanya mampu meraih benda
TD : 124/70 mmHg
yang dapat di jangkau di sekitarnya
S : 36,5
2. Memotivasi untuk memulai/melanjutkan
14.15 N ; 100 x/i
aktivitas fisik dengan Menempatkan benda
 yang diperlukan dekat tempat tidur dan RR : 22 x/i
pada posisi yang mudah dijangkau/diraih
pasien. A:
Hasil : pasien mampu megerjakan aktifitas - Masalah infeksi belum teratasi
ringan seperti mengambil suatu arang di P:
dekatnya secara mandiri. - Lanjutkan intervensi
14.35 3. Edukasi manfaat aktivitas fisik
Hasil : pasien mampu memahami bahwa
manfaat aktivitas sangat baik untuk
menunjang kekuatan otot.

Selasa, Diagnose : Irna Wati

20/04/21 Infeksi b/d peningkatan leukosit dan PCT S:

11 : 36 Pasien mengatakan luka pada kaki selalu basah.

1. Pengcegahan Infeksi Setelah dilakkan perawatan luka pasien mengatakan nyeri

Hasil : lebih berkurang.
pasien mengatakan luka pada kaki selalu
basah dan berdarah ketika beraktivitas. O:
2. Perawatan luka
- KU : tampak lemah dan klien tampak berbaring di
Hasil : Pasien mengatakan nyeri di
rasakan terasa ringan setelah dilakukan tempat tidur,
perawatan luka.
A:
- Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi