PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN BEBER
Jl. Jendral Sudirman Telp. (0232) 613009
HALIMPU
Kode Pos 45172

KEPUTUSAN CAMAT BEBER

Nomor : 441.5/ / - Kec. 2016
Lampiran : 1 (satu) Lembar

TENTANG

TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

KECAMATAN BEBER

CAMAT BEBER

Menimbang : a. Bahwa untuk pelaksanaan pembinaan dan pengembangan Usaha

Kesehatan Sekolah (UKS) perlu dibentuk Tim Pembina UKS Tingkat
Kecamatan Beber yang kinerjanya diharapkan lebih refresentatif
guna mewujudkan terlaksananya program sekolah sehat;
b. Bahwa pembentukan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Tingkat Kecamatan Beber sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Camat;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor
78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Repunlik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
sebagaimana telah beberapakali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 15 Tahun 2007 tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2007 Nomor 15 Seri E.6);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 5 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Cirebon
(Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2008 Nomor 5, Seri
D.4);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
Anggaran 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2012
Nomor 13, Seri A.4);
 8. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 1 Tahun 2013 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
Anggaran 2013 ( Berita Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2013
Nomor 1, Seri A.1);

Memperhatikan : Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri

Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor :
1/U/SKB/2003, Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor : MA/230
A/2003 dan Nomor : 26 Tahun 2003 tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;

MEMUT USKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT BEBER TENTANG TIM PEMBINA USAHA

KESEHATAN SEKOLAH KECAMATAN BEBER

KESATU : Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Kecamatan Beber dengan
susunan Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;

KEDUA : Tugas Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU adalah sebagai berikut;

1. Merumuskan kebijakan terhadap pelaksanaan pembinaan dan

pengembangan UKS, sesuai petunjuk teknis yang ditetapkan Tim
Pembina UKS Pusat yang mencakup kebijaksanaan pelaksanaan
pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan sekolah, pembinaan dan
pengembangan lingkungan sekolah sehat, serta menyusun rencana
dan mengkoordinasikan kebutuhan sarana dan prasarana, tenaga dan
dana;
2. Memberikan bimbingan dan petunjuk pelaksanaan UKS yang
mencakup pelaksanaan pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan
serta pelaksanaan pembinaan dan pengembangan lingkungan sekolah
sehat melalui Tim Pelaksana UKS di Sekolah;
3. Mengkoordinasikan pembinaan dan pengembangan Tim Pembina
UKS di Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tim Pelaksana UKS di
Sekolah;
4. Mengkoordinasikan penelitian dan penilaian penyelenggaraan UKS
serta memberikan saran-saran kepada Tim Pembina UKS Pusat
terhadap pengembangan UKS di Sekolah;
5. Melaporkan kegiatan Tim secara teratur per Triwulan, Tahunan dan
sewaktu-waktu apabila diperlukan kepada Bupati;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dipandang perlu;

Ditetapkan : Beber
Pada Tanggal : 16 Maret 2016
CAMAT BEBER

RITA SUSANA SUPRIYATIN, A,Pi., MM

NIP. 196502021989032005
Tembusan:
1. Yth. Bupati Cirebon;
2. Yth. Bagian Kesra;
3. Yth. Muspika Kecamatan;
Lampiran : Keputusan Camat Beber
Nomor : 441.5/ 003/ / - Kec.
Tanggal : 10 Maret 2016
Tentang : Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Kecamatan Beber

SUSUNAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

KECAMATAN BEBER

PEMBINA : CAMAT BEBER

KETUA I : Ka. UPT PENDIDIKAN KECAMATAN BEBER
KETUA II : Ka. UPT PUSKESMAS BEBER
KETUA III : Ketua TP.PKK KECAMATAN BEBER
SEKRETARIS I : Kasi KESRA KECAMATAN BEBER
ANGGOTA :
1. Kasi Ekbang Kecamatan
2. Ka UPT PP & KB
3. Ka Distanbunakhut
4. Kepala KUA
5. Pengawas Jaskes UPT Pendidikan
6. Pelaksana KIA dan Gizi Puskemas
7. Pelaksana Bidang UKS – UPT Puskesmas
8. Ketua Pokja II TP.PKK Kecamatan
9. Ketua Pokja IV TP.PKK Kecamatan
10. Kepala Sekolah TK(Taman Kanak-Kanak) Atau MI Kecamatan
Beber
11. Kepala Sekolah SDN Kecamatan Beber
12. Kepala Sekolah SMPN/Mts Kecamatan Beber
13. Kepala Sekolah SMAN/MA/SMK Kecamatan Beber

CAMAT BEBER

RITA SUSANA SUPRIYATIN, A,Pi.,MM

NIP. 196502021989032005
 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT KECAMATAN
TAHUN 2016

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami Tim Pembina UKS Tingkat Kecamatan Tahun 2016 yang dibentuk berdasarkan
Keputusan Camat Beber Nomor 441.5/ / - Kec. Tanggal 16 maret 2016 Tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Kecamatan Beber, telah melakukan Penilaian Lomba
Sekolah Sehat Tingkat Kecamatan Beber Tahun 2016.

Berdasarkan hasil penilaian, kami menetapkan kepada sekolah di bawah ini sebagai
juara 1 Lomba Sekolah Sehat Tingkat Kecamatan Beber, adalah sebagai berikut :

No. Nama Jenis Sekolah Nama Sekolah

1 SMA / SMK / MA SMAN 1 BEBER

Rincian hasil penilaian Lomba Sekolah Sehat Tingkat Kecamatan Beber terlampir ;

Demikian berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam rangkap 4
(empat) untuk dipergunakan seperlunya.

TIM PENILAI LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS)

TINGKAT KECAMATAN BEBER

Nama / Tim Penilai Jabatan Tanda

tangan

RITA. SUSANA SUPRIYATIN, A Pi., MM Camat Beber …………

Drs. SADUKI,. MM Ka. UPT Pendidikan Kec. Beber …………

Drs. HAERIA, SKM., MKM Ka. UPT Puskesmas DTP Beber …………

Drs. SUGYAN, M.A Ka. KUA Kecamatan Beber …………

 INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS) TINGKAT KECAMATAN
TAHUN 2016

Nama Sekolah : SMAN 1 BEBER

Alamat : DESA BEBER
Kecamatan : BEBER
Penilai : TIM PEMBINA UKS KECAMATAN BEBER

N0 ITEM YANG DINILAI SANGAT BAIK CUKUP KURANG

BAIK CUKUP
1 Ruang kepala sekolah 97 - - -
2 Ruang Guru 97 - - -
3 Ruang Kelas 95 - - -
4 Ruang Perpustakaan 92 - - -
5 Tempat Ibadah 97 - - -
6 Ruang UKS 92 - - -
7 Kantin Sekolah 90 - - -
8 Kamar mandi WC dan Peturasan 92 - - -
9 Halaman, Pekarangan dan pagar 97 - - -
10 Sampah Dan Air Limbah 90 - - -
11 Air Bersih 90 - - -
12 Pendidikan Kesehatan 92 - - -
13 Pelayanan kesehatan 97 - - -
Jumlah Nilai 1218 = 93.6
13

NILAI YANG DIBERIKAN :

Sangat Baik : 90 – 100
Baik : 70 – 80
Cukup : 60 – 70
Kurang Cukup : 50 – 60

Ketua Tim Pembina UKS

Tingkat Kecamatan Beber

RITA SUSANA SUPRIYATIN, A Pi,MM

NIP. 196502021989032005