ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “A”

DENGAN DIAGNOSA “ VOMITTING “ DI RUANG BEDAH

RSUD DAYA KOTA MAKASSAR

OLEH :

IRNA WATI
14420202114

CI LAHAN CI INSTITUSI

Nurwahidah S.Kep.,Ns.,M.Kep Al Ikhsan Agus S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Irna Wati

Nim: 14420202114

No .RM : 288100
Tanggal : 29/4/2021
Tempat : R.bedah
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. “A” Umur : 18 tahun
Tempat /Tgl Lahir : JenisKelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Petani Lama Bekerja : -
Pendapatan :-
Alamat : Perintis 11
Tanggal masuk RS : 29/4/2021 Ruangan : Perawatan Bedah
Golongan darah :- Sumber info : Orang tua klien
2. Penanggung jawab/ Pengantar
Nama : Rabasia Umur : 37 Thn
Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu klien
Alamat : Perintis Km. 11

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada epigastrium
b. Alasan Masuk RS : klien datang dirumah sakit dengan keluhan
nyeri pada epigastrium di sertai mual muntah di rasakan sejak 3 hari yang
lalu.
c. Provocative/Paliative : Klien mengatakan nyeri pada perut.
Quality : seperti tertusuk tusuk dan terasa penuh
Region : adanya nyeri tekan pada daerah epigastrium
Severity :6
Timing : hilang timbul
d. Keluhan Lain :klien mengatakan tidak bisa tidur, sering
merasa haus, dan sering kali pusing dan mual
 DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik : Vomitting

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS
Penyebab :-
Riwayat perawatan : klien tdak pernah di rawat di rs
Riwayat operasi : klien tidak memiliki riwayat operasi
Riwayat lain : klien tidak memiliki riwayat penyakit menular
Riwayat alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
2. Riwayat imunisasi :-
Lain – lain : -.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GENOGRAM

X X X X

37

18

KET :

: Laki-laki

: perempuan

: Pasien
X : Meninggal dunia
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping :Klien Nampak gelisah dan
murung
2. Faktor stressor :Klien merasa penyakitnya tidak
bisa sembuh
3. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :Klien sering bertanya tentang
penyakitnya , yaitu menanyakan bahwa apakah penyakitnya bisa sembuh
4. Adaptasi :Bila ada masalah klien selalu
bicarakan dengan ibu
5. Hubungan dgn anggota keluarga :Klien suka bergaul dengan
keluarga, interaksi dalam keluarga baik
6. Hubungan dengan masyarakat :-
7. Perhatian thd orang lain & lawan bicara :Tampak klien malu malu
menjawab saat di ajak berbicara
8. Aktifitas social :Cara mengatasi masalah atas
kesepakatan bersama
9. Bahasa yang sering di gunakan :Bhs Indonesia
10. Keadaan Lingkungan :-
11. Kegiatan Keagamaan / pola ibadah :Tidak dilakukan pengkajian
12. Keyakinan tentang kesehatan :Klien dan keluarga berharap
penyakitnya cepat sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

1. Makan
Sebelum MRS :Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi,
sayur & Lauk pauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan.
Setelah MRS :Klien menagatakan makan sedikit tapi sering
Minum
Sebelum MRS :Klien mengatakan minum air putih setiap hari 5-7
gelas
Setelah MRS :Klien mengatakan selama sakit kurang minum air
putih

2. Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan biasa tidur malam dari jam 22.00-
06.00 tidak ada gangguan tidur. Klien tidur siang dari jam 14.00-15.00
Setelah MRS : klien mengatakan mengalami gangguan tidur

3. Eliminasi fekal/BAB
 Sebelum MRS : klien mengatakan BAB 1x sehari
Setelah MRS : klien mengatakan BAB tidak mengalami perubahan

4. Eliminasi urine/ BAK

Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 3X sehari
Setelah MRS : klien mengatakan frekuensi BAK tidak ada perubahan

5. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Klien mengatakan tidak suka berolahraga dan
beraktifitas sehari-hari sebagai petani
Setelah MRS : klien badan terasa lemah, Semua aktifitas dibantu
oleh keluarga di tempat tidur seperti makan, minum dan mandi,

6. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi, Gosok gigi 2 x
sehari dan cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS : selama sakit klien di bantu oleh keluarga di tempat
tidur

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Rabu, tanggal 29 april 2021 jam 16. 45
1. Keadaan umum : Klien nampak lemas
Kesadaran : Composmentis
Vitalsign tingkat kesadaran : TD 100/80mmhg, N: 86 kali/menit, P: 18
kali/menit, S : 38°C.

2. Head to toe ( Teknik pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode

inspeksi,Palpasi, PErkusi dan Auskultasi)
 Kepala & rambut
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam merata tidak
ada ketombe, tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala , kulit
kepala bersih tida ketombe. Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba
adanya massa, rambut tidak mudah tercabut.
 Muka
Inspeksi :muka simestris kiri dan kanan, Ekspresi wajah nampak
murung/pucat, warna kulit sama dengan sekitarnya.
 Mata/penglihatan
Inspeksi : palpebral tidak oedema , sclera tidak icterus, conjungtiva
nampak pucat,Nampak adanya katarak pada bagian mata kiri, gerakan
 bola mata dapat bergerak ke segala arah, tidak menggunakan alat bantu
kaca mata. Palpasi : tidak ada nyeri tekan , TIO tidak meningkat.
 Hidung/penghiduan
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
secret/ cairan, tidak tampak adanya tanda tanda radang, tidaak ada
deviasi septum nasi, tidak tampak adanya polip, Palpasi : tidak ada nyeri
tekan pada sinus sinus
 Telinga/pendengaran
Inspeksi : betuk telinga simetris kiri/kanan, tidak tampak adanya cairan,
tidak tampak adanya peradangan , tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir pecah –pecah dan kering , tidak cyanosis, gusi merah
muda, tidak ada lesi/sariawan , tidak Nampak adanya peradangan, ,
keadaan lidah bersih.
 Leher: Inspeksi
tidak tampak peembesaran kelenjar tyroid / kalenjar lymfe, warna kulit
sama dengan sekitarnya, tekanan vena jugularis tidak meningkat.
Palpasi tidak teraba adanya pembesaran kalenjar lymfe, tidak ada nyeri
tekan.
 Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan ( normal chest), warna
kulit sama dengan sekitarnya, tidak Nampak adanya benjolan /tumor,
frekuwensi nafas 40x/I, irama pernafasan ikut gerak nafas. Palpasi :
tidak teraba adanya massa/tumor, tidak ada nyeri tekan, ekspansi dda :
pengembangan dada seimbang kiri/kanan, vocal fremitus: menurun
terutama pada area kanan.
 Jantung :
Auskultasi bunyi jantung I dan II terdengar murni.
 Abdomen :
Inspeksi : perut Nampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya,
tidak Nampak adanya massa/tumor. Auskultasi : peristaltic terdengar
7x/i. Perkusi : terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut.Palpasi :
tidak teraba adanya pembesaran hepar, tudak teraba adanya pembesaran
limfe, ginjal tidak teraba, ada nyeri tekan.
 Turgor kulit
Tampak turgor kulit kering dan bersisik ,adanya bekas cacar pada kulit
 Perineum & genitalia
 Pasien mengatakan tidak ada pembesaran kelenjar prostat.
 Ekstremitas atas & bawah : Inspeksi: tidak nampak adanya
oedema, tidak Nampak adanya atrofi/hypertrofi, warna kulit sama
dengan sekitarnya.Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
massa, kekuatan ototo 4 (ROM), tidak ada clubbing finger, kuku tidak
pucat/cyanosis.

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

4. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/4/2021

Tes Hematologi Hasil Unit Nilai Rujukan

Leukosit H 26,1 10 ̂ 3 / uL 4,0 – 10,0
Eritrosit 5,41 10 ̂ 6 / uL 4,50 – 6,20
Hemoglobin 15,4 g/Dl 13,0 – 17,0
Hematokrit 43,8 % 40,1 – 51,0
MCV 80,2 Fl 79,0 – 92,2
MCH 28,2 Pg 25,6 – 32,2
MCHC 35,2 g/L 32,2 – 36,5
Jumlah trombosit H 408 10 ̂ 3 / uL 150 - 400
RDW-SD L 33,8 fL 37 - 54
RDW-CV 11,7 % 10,0 – 18,0
PDW 10,1 fL 10,0 – 18,0
 P-LCR 20,0 fL 9,0 – 13,0
MPV 9,5 fL 13,0 – 43,0
PCT H 0,54 Ng/ml 0,2 – 0,4
Hitung Jenis
Neutrofil H 91,8 % 50 - 70
Limfosit L 2,2 % 20 - 40
Monosit 6,0 % 2-8
Eusinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,0 % 0-1

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Pengobatan
1. Zinc tablet 2x1
2. RL 20 tpm

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

(Terlampir)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama : Tn A No.RM : 288100
Umur : 52thn Dx Medis : Vomitting
Alamat : Perintis km 11
TGL/
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
DS : Impuls aferen .   Nyeri Akut
klien mengatakan nyeri pada dicetuskan
epigastrium di sertai mual
muntah di rasakan sejak 3 hari Merangsang pusat
yang lalu. muntah di medulla
oblongatta
DO :
- Klien tampak lemas Otot-otot abdomen
TD 100/80mmhg, N: 86 dan diagfragma
kali/i, P: 18 kali/i, berkontraksi
S: 38°C.
- Klien tampak meringis Mencetuskan gerakan
P. Provocative/Paliative peristaltic terbalik
Klien mengatakan nyeri
pada epigastrium Isi usus mengalir
Q. Quality balik ke lambung
seperti tertusuk tusuk dan
terasa penuh Distensi lambung
R. Region adanya nyeri
tekan pada daerah Lambung mendorong
epigastrium diafragma kea rah
S. Severity kavum thorak
Skala nyeri 6
T. Timing TIK meningkat
hilang timbul
Nyeri

PRIORITAS DIAGNOSA
1.   Nyeri Akut b.d nausea d.d merasa ingin muntah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn A No.RM : 288100
Umur : 18 Thn Dx Medis :Vomiting
Ruang Rawat : Bedah
1 Nyeri Akut b.d nausea d.d Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Manajemen nyeri
merasa ingin muntah 1 x8 jam diharapkan nyeri menurun Observasi :
KH : - Identifikasi identifikasi lokasi, karakteristik,
 Tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
 Nausea menurun - Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi:

- Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu

nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn A Diagnosa medik : Vomitting

Umur : 18 Thn No Rm : 288100
Jenis Kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 29/4/2021

Hari Ke I

HARI/P IMPLEMENTASI PUKUL EVALUASI

UKUL (SOAP /SOAPIER)
Kamis 1. Mengkaji secara 19.30 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
19.00 menyeluruh tentang dengan skala nyeri 6 menjadi 4
nyeri termasuk O:
lokasi, durasi, - Klien tampak masih lemas
frekuensi, intensitas, - TD : 100/90 mmHg, P : 18x/i,
dan faktor N : 86x/I, S: 37C
penyebab. - Klien tampak beristirahat dengan
Hasil : baik
klien mengatakan A:
nyeri seperti - Masalah pasien sebagian teratasi
tertusuk tusuk dan P:
terasa penuh. Skala - Lanjutkan intervensi.
nyeri 4
2. Mengobservasi
isyarat non verbal
dari
ketidaknyamanan
terutama jika tidak
dapat berkomunikasi
secara efektif.
 Hasil :
klien tampak
berkomunikasi
dengan baik, klien
tampak
mengekspresikan
rasa nyeri dengan
ekspresi wajah
meringis.
3. Memberikan
informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama akan
berakhir dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
Hasil :
Pasien mengetahui
penyebab nyeri,
berapa lama dan
bagaimana
mengantisipasi
nyeri.
4. Mengajarkan teknik
non farmakologi
 (misalnya: relaksasi)
Hasil :
Pasien melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam.
5. Memberikan
analgetik dengan
tepat.
Hasil :
Pemberian obat oral
zink tablet 2x1.

Hari Ke II
HARI/P IMPLEMENTASI PUKUL EVALUASI
UKUL (SOAP /SOAPIER)
Jumat 1. Mengkaji secara 10.00 S:
10.00 menyeluruh tentang - pasien mengatakan nyeri
nyeri termasuk berkurang dengan skala nyeri 4
lokasi, durasi, menjadi 3
frekuensi, intensitas, - pasien mengatakan masih mual
dan faktor
penyebab. O:
Hasil : - Klien tampak masih lemas
klien mengatakan - TD : 110/80 mmHg, P : 20x/i,
nyeri seperti N : 84x/I, S: 36,5C
tertusuk tusuk dan - Klien tampak beristirahat dengan
terasa penuh. Skala baik
nyeri 4 A:
2. Mengobservasi - Masalah pasien sebagian teratasi
 isyarat non verbal P:
dari - Lanjutkan intervensi.
ketidaknyamanan
terutama jika tidak
dapat berkomunikasi
secara efektif.

Hasil :
klien tampak
berkomunikasi
dengan baik, klien
tampak
mengekspresikan
rasa nyeri dengan
ekspresi wajah
meringis.
3. Memberikan
informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama akan
berakhir dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
Hasil :
Pasien mengetahui
penyebab nyeri,
 berapa lama dan
bagaimana
mengantisipasi
nyeri.
4. Mengajarkan teknik
non farmakologi
(misalnya: relaksasi)
Hasil :
Pasien melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam.
5. Memberikan
analgetik dengan
tepat.
Hasil :
Pemberian obat oral
zink tablet 2x1.