PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD TK/SD KECAMATAN IBUN
SEKOLAH DASAR NEGERI SAYANG
Kp. Sayang Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun Kabupaten Bandung 40384

SURAT KETERANGAN MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor: 421.2/083-SD/2016

Menindak lanjuti permohonan orang tua / wali dari peserta didik dengan hormat saya
sampaikan, formasi di sekolah yang saya pimpin pada tahun ajaran 2015/2016 masih dapat
menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya dapat menerima mutasi masuk calon peserta
didik baru :

Nama : Raihan Khairul Anam Mauludin

Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 6 Juni 2007
Sekolah Asal : SDN Jati Barang I
Kelas : III ( Tiga)
Semester : 2 (Dua)
Nama Orang Tua/ Wali
Ayah : Rudi Mauludin
Ibu : Sri Rochanni
Pekerjaan Orang Tua / Wali : Wiraswasta
Alamat Orang Tua / Wali : Kp Sayang Desa Karyalaksana RT 02 RW 05

Mohon dilampirkan
1. Surat Keterangan Pindah dari sekolah asal yang disyahkan oleh Kepala Sekolah
2. Raport lengkap berisi data dan nilai
3. NISN Dapodik
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. Foto Copy KTP Orang Tua

Demikian disampaikan untuk dapat diketahui atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Sayang, 26 Mei 2016

Kepala Sekolah SDN Sayang

Dindin,S.Pd
NIP. 19630830 198410 1 002