STIKES RS BAPTIS KEDIRI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. MayjendPanjaitan No. 3B Kediri. 64102. Telp. & Fax. (0354) 683470,
website: www.stikesbaptis.ac.id, email: kepk.stikesrsbaptis@gmail.com

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

No. Register : Tanggal : 8 juni 2021

1. Tim Peneliti
Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti beserta keahlian/spesialisasinya, termasuk
konsultan bila ada):
1. sri rahayu pita
2...............
3......................
Status ketua peneliti :
√ Mahasiswa :

DIII

DIV

S1
√
S2

S3

Dosen Lain-lain, sebutkan: .....................

Asal
√ STIKES RS Baptis Kediri

Institusi Peneliti (di isi selain dari STIKES RS Baptis) ____________________________

2. Judul penelitian :
GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO KEJADIAN DIABETES MELITUS TIPE II
DIPUSKEMAS PESANTREN 1

3. Subjek
Penderita
√
Non

Penderita

Hewan
1
 Keterangan :
4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan adalah

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian / manfaat / relevansi dari hasil
penelitian (Ket : pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol terdapat uraian secara
rinci tentang metode penelitian termasuk rencana kerjanya).
1. Masalah/Latar Belakang
Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu masalah kesehatan yang besar. Data dari studi global
menunjukan bahwa jumlah penderita Diabetes Melitus pada tahun 2011 telah mencapai 366 juta
orang. Jika tidak ada tindakan yang dilakukam, jumlah ini diperkirakan akan meningkat menjadi 552
juta pada tahun 2030 (IDF, 2011). Diabetes mellitus telah menjadi penyebab dari 4,6 juta kematian.
Selain itu pengeluaran biaya kesehatan untuk Diabetes Mellitus telah mencapai 465 miliar USD
(IDF, 2011). International Diabetes Federation (IDF) memperkirakan bahwa sebanyak 183 juta
orang tidak menyadari bahwa mereka mengidap DM. Sebesar 80% orang dengan DM tinggal di
negara berpenghasilan rendah dan menengah, (IDF, 2011). Pada tahun 2006, terdapat lebih dari 50
juta orang yang menderita DM di Asia Tenggara (IDF, 2009).
2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada bagian latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah pada
penelitian ini yaitu bagaimanakah hubungan diabetes mellitus tipe 2 terhadap permeabilitas
pembuluh darah pada hewan coba tikus dengan DM?
3. Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui hubungan diabetes mellitus terhadap peningkatan riwayat kesehatan, pola hidup,
kondisi klinis dan mental sebagai faktor risiko kejadian penyakit diabetes melitus tipe 2.
4. Manfaat Penelitian
1. Manfaat bagi Instansi Pendidikan Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan
untuk penelitian lebih lanjut.
2. Manfaat bagi peneliti Penelitian ini diharapkan menambah pengetahuan peneliti tentang cara
pembuatan karya tulis ilmiah yang baik dan benar serta menambah pengetahuan peneliti komplikasi
awal DM secara umum.
3. Manfaat bagi ahli kesehatan Penelitian ini akan bernambah ilmu awal terjadi komplikasi diabetes
mellitus dan faktor perubahan permeabilitas.
4. Manfaat bagi masyarakat Penitian ini dapat dijadikan panduan untuk masyarakat untuk
mengetahui lebih lanjut tentang bahaya DM terhadap kesehatan dan dapat mengelakan dari DM
5. Kerangka Konsep
Alur dalam penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut:
Asuhan
Keperawatan Faktor-faktor yang
Diabetes Melitus Tipe 2 1.pengkajian mempengaruhi
keperawatan ketidakpatuhan
2.Diagnosa 1. Pemahaman
Keperawatan tingkat
3. Intervensi instruksi
Keperawatan 2. Kualitas
4. Implementasi Komplikasi Diabetes
interaksi
keperawatan Melitus:
3. Isolasi
5. Evaluasi Ketidakpatuhan
1. Komplikasi
terhadap social dan
pengobatan
Keperawatan metabolic akut
Health keluarga
2. Komplikasi{HE}
Education
4. Keyakinan,
kronik jangka
sikap dan 2
panjang
kepribadian
6. Penelitian (jika ada)

7. Metode Penelitian :
1) Desain Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui hubungan lama terdiagnosa dan lama
pengobatan diabetes melitus dengan kualitas hidup dengan proses menggabungkan variable
tersebut hanya dalam satu waktu saja, Maka jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif
korelasi. Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah desain cross
sectional.Dalam penelitian ini peneliti mencari hubungan lama terdiagnosa dan lama pengobatan
diabetes dengan kualitas hidup pasien DM.
2) Tempat dan Waktu Penelitian
Puskemas persantren 1 kediri
3) Jenis Sampel, Tata cara Pengambilan Sampel, Besar Sampel, Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Populasi adalah kumpulan individu atau objek atau juga merupakan suatu fenomena yang secara
potensial dapat diukur sebagai bagian dari penelitian(Mazhindu& Scott, 2005, dalamSwarjana,
2015). Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien diabetes melitus di Puskesmas
Kepanjen, Kabupaten Malang sebanyak 175 orang.
4) Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
Variabel adalah sebuahkonsep yang dioperasionalkan, yaitu suatu bagian dari individu atau
objek yang dapat diukur (measurable). Penelitian ini dikenal dengan adanya variable independen
(variabel bebas) dan variable dependen (variabel terikat atau tergantung) (Swarjana,2015).
1. Variabel Independen
Variabel independen merupakan suatu variabel penelitian yang tidak ketergantungan kepada
variabel penelitian lainnya. Jika terdapat dua variabel penelitian maka variabel independen yang
akan menyebabkan perubahan atau hubungan terhadap variabel penelitian lainnya. Variabel
independen lazim disebut sebagai variabel sebab atau variabel bebas atau variabel
mempengaruhi, prediktor, stimulus, antecedent. Selain itu dalam penelitian epidemiologi
variabel independen sering di sebut juga sebagai faktor resiko atau faktor kuasa (Budiman,
2011). Pada penelitian ini terdapatvariabel independen adalah pasien diabetes melitus yang lama
terdiagnosa dan lama pengobatan.
5) Instrument Penelitian/Alat Untuk Mengambil Data/Bahan Penelitian
kuesoner
6) Prosedur Penelitian: Intervensi Yang Diberikan/Dilakukan (Uraian Dengan Rinci Langkah-
Langkah Yang Dilakukan) /Cara Pengumpulan Data (uraikan Secara Detail)
kuesoner
7) Cara Pencatatan Selama Penelitian, Termasuk Efek Samping dan Komplikasi Bila Ada
Belum ada
8. Rencana Analisis Data

3
 Prosedur eksperimen (di isi apabila penelitian ekperimen):
1) Frekuensi :
2) Interval :
3) Jumlah total tindakan :
4) Lama waktu keseluruhan tindakan :
5) Dosis dan cara pemberian obat (bila ada) :
6) Dosis tindakan lain (bila ada) :
7) Lain – lain (bila perlu):

7. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara mencegah atau
mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :
(Bisa terjadi risiko, atau tidak terjadi risiko)

8 Hasil penelitian terdahulu tentang tindakan yang hendak diterapkan :

9 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu :

10 Bagaimana cara memilih responden?

11 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan subjek
yang diteliti :
Pasien – pasien
√
Non Penderita

Hewan

________________

Tidak ada hubungan langsung

12 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang bertanggung jawab
merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
PENDERITA DM
13 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada
14 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak
subjek (lampirkan informed consent) bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila
karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu
Karna menggunakan wawancara dibutuhkan lembar persetujuan responden yg akan dibagikan sebelum

4
 kegiatan wawancara, guna menjelaskan poin yg harus di sertakan dalam kegiatan.

15 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala efek
samping?

√ Ya

Tidak

Peneliti
No Nama Tanda Tangan
1. Sri rahayu pita

Pembimbing :

No Nama Tanda Tangan

1.
2.