BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Peserta : dr. Nur Ilma

Wahana : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo
Periode : 1 Desember 2016 – 30 November 2017

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
 SURAT PERNYATAAN PENGISISAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nur Ilma

No STR Internsip : 3521100116177032

No SIP Internsip : 01/432.301/REGDIT/SIPD.Internsip/XII/2015

Alamat rumah : jl. kapten tendean 230 kediri

Telp/Hp : 081231200755

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidak
jujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan

Pamekasan, November 2017

dr. Nur Ilma

 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

DOKTER INTERSIP RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO

KAB. PAMEKASAN MADURA

Disusun Oleh :

dr. Nur Ilma

UNIT RAWAT JALAN

RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO

KAB. PAMEKASAN MADURA

PERIODE 1 DESEMBER 2016 – 30 NOVEMBER 2017

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

 INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DATA PESERTA

Administrasi (diisi oleh adsministrator wahana rumah sakit)

Nama Peserta dr. Nur Ilma
Nama Pendamping dr. Sri Ayudaningsih
Nama Wahana Unit Rawat Jalan RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan Madura
KIDI Provinsi Jawa Timur
Mulai Tanggal 1 Agustus 2016
Selesai Tanggal 30 November 2017
Tanda Tangan Peserta

IDENTITAS
Nama Dokter dr. Nur Ilma
No. Sertifikat Kompetensi 752/KDI/SK/UK/7/2015
STR Internsip 3521100116177032

SIP Internsip 01/432.301/REGDIT/SIPD.Internsip/XII/2015

Alumnus FK Universitas Wijaya Tahun lulus 2016
Kusuma Surabaya
Alamat Rumah jl. kapten tendean 230 kediri
Telp : 081231200755 Email : syalala999@yahoo. com

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

DOKTER INTERSIP RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO

KAB. PAMEKASAN MADURA

Disusun Oleh :

dr. Nur Ilma

UNIT GAWAT DARURAT

RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO

KAB. PAMEKASAN MADURA

PERIODE 1 DESEMBER 2016 – 30 NOVEMBER 2017

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

 INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DATA PESERTA

Administrasi (diisi oleh adsministrator wahana rumah sakit)

Nama Peserta dr. Nur Ilma
Nama Pendamping dr. Widya Karunia
Nama Wahana UGD RSUD DR Slamet Martodirdjo
KIDI Provinsi Jawa Timur
Mulai Tanggal 1 April 2016
Selesai Tanggal 31 Juli 2016
Tanda Tangan Peserta

IDENTITAS

Nama Dokter dr. Nur Ilma

No. Sertifikat Kompetensi
STR Internsip 3521100116177032
SIP Internsip
Alumnus FK Universitas Wijaya Tahun lulus 2016
Kusuma Surabaya
Alamat Rumah jl. kapten tendean 230 kediri
Telp : 081231200755 Email : syalala999@yahoo. com