SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

RS. BAPTIS KEDIRI

Jenis Ketrampilan : Pendidikan Kesehatan

Nama Mahasiswa : _________________________________
Prodi / NIM : ________________/_________________
Tingkat / Semester : ________________/_________________
Hari / Tanggal : ________________/_________________
Tempat Praktik : _________________________________

*Skala
NO KOMPONEN
(0, 1, 2, 3)
I Persiapan :
1 Media Pendidikan Kesehatan yang relevan
2 Meja, kursi, papan tulis, alat pengeras suara dan multi media (jika diperlukan)
II Tahap Orientasi :
1 Memberikan salam dan tersenyum pada klien dan keluarga/masyarakat
2 Melakukan validasi terhadap kontrak yang telah disepakati
3 Memperkenalkan nama perawat
4 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
5 Menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan
6 Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
III Tahap kerja :
1 Menyampaikan pendidikan kesehatan sesuai dengan SAP (Satuan Acara Pembelajaran)
atau POA (Plan Of Action) yang telah disusun,
2 Memberi kesempatan pada klien/keluarga/masyarakat untuk bertanya
3 Memberikan jawaban yang relevan dengan pertanyaan dari klien/keluarga/masyarakat
IV Tahap Terminasi :
1 Menyimpulkan hasil kegiatan : evaluasi proses dan hasil
2 Memberikan reinforcement/penguatan positif
3 Merencanakan tindak lanjut dengan klien dan keluarga/masyarakat
4 Melakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya (waktu, tempat, topik)
5 Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
V Sikap :
1 Berdiri atau duduk dengan cara berhadapan dengan klien/keluarga/masyarakat
2 Mempertahankan kontak mata
3 Tersenyum pada saat yang tepat
4 Membungkuk kearah klien dan keluarga/masyarakat pada saat yang diperlukan
5 Mempertahankan sikap terbuka (tidak bersedekap, memasukan tangan ke kantung celana
atau melipat kaki)
VI Kognitif :
1 Materi pendidikan kesehatan
2 Tujuan pendidikan kesehatan
3 Relevansi dengan media yang digunakan

Ket *) : Isi dengan skala 0, 1, 2, atau 3 sesuai dengan panduan penilaian kriteria checklist
1. Tabel Penilaian
Tahap Tahap Nilai akhir
Sub nilai
Bobot Score Total nilai x 100
(Bobot x Score)
Maksimal Score (30)
I Persiapan 1
II Tahap Orientasi 2
III Tahap Kerja 3
IV Tahap Terminasi 2
V Sikap 1
VI Kognitif 1
Total nilai

2. Konversi Nilai
A : ≥ 80,0
AB : 75,0 - <79,9
B : 70,0 - <74,9 Kediri, .........................................
BC : 65,0 - <69,9 Pembimbing / Penguji
C : 55,0 - <64,9
D : 50,0 - <54,9
E : < 50,0

Hasil : Lulus/Tidak lulus

* coret yang tidak perlu

Catatan pembimbing : ( ................................................... )