TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Ensefalopati hepatik (HE) adalah disfungsi otak yang disebabkan
oleh kerusakan hepar dan/atau PSS. HE bermanifestasi sebagai spektrum
luas pada kelainan neurologis dan psikiatri berawal dari perubahan
subklinis menjadi koma(EASL, 2014).
Definisi ini, sejalan dengan versi sebelumnya. Berdasarkan pada
konsep bahwa ensefalopati adalah “gangguan fungsi otak difus” dan
bahwa kata sifat “Hepatik” bermakna sebab akibat insufisiensi hati dan
atau shunting vaskuler perihepatik (Kaplan 2011).
Penyakit hati kronik dan PSS (Portosystemic Shunting) diketahui
sebagai dampak pada tubuh dan terutama fungsi otak dari kelainan hati.
Perubahan fungsi otak yang menghasilkan perilaku, kognitif dan efek
motorik yang disebut PSE (Portosystemic encephalopaty) dan kemudian
dimasukkan dalam istilah HE (Ding et al, 2010).
Hanya sedikit didasari penyakit hati yang berhasil diobati. HE
dihubungkan dengan pertahanan tubuh yang rendah dan risiko tinggi
berulang. Bahkan dalam bentuk paling ringan, HE mengurangi kesehatan
berhubungan dengan kualitas hidup dan risiko untuk serangan yang berat
(Ding et al, 2010).
2. Epidemiologi
Insidensi dan prevalensi HE terhubungan dengan keparahan yang
mendasari insufisiensi hepar dan PSS. Pada pasien dengan sirosis, gejala
yang seluruhnya tertampak adalah suatu kejadian yang mendefinisikan
fase dekompensasi penyakit, seperti VB atau asites. OHE juga dilaporkan
pada subjek tanpa sirosis dengan PSS luas (Ding, 2010).
Manifestasi dari HE mungkin tidak menjadi temuan klinis yang
jelas dan beberapa alat untuk mendeteksi, yang mempengaruhi variasi
dalam pelaporan tingkat insidensi dan prevalensi. Prevalensi OHE pada
waktu diagnosis sirosis sekitar 10-14%, 16-21% pada orang dengan
 dekompensasi sirosis dan 10-50% pada pasien dengan transjugular
interhepatik portosistemik shunt (TIPS) (EASL, 2014).
Angka kumulatif menunjukkan bahwa OHE akan terjadi pada 30%
-40% dari mereka dengan sirosis pada beberapa waktu selama perjalanan
klinis dan dalam pertahanan pada banyak kasus berulang. Minimal HE
(MHE) atau Covert HE (CHE) terjadi pada 20% -80% dari pasien dengan
sirosis. Prevalensi HE di prehepatic nonsirosis hipertensi portal (PH) tidak
didefinisikan dengan baik (Jepsen, 2010).
Risiko untuk serangan pertama OHE adalah 5% -25% dalam waktu
5 tahun setelah diagnosis sirosis, tergantung pada faktor risiko, seperti
komplikasi lain menjadi sirosis (MHE atau CHE, infeksi, VB, atau asites)
dan mungkin diabetes dan hepatitis C. Subyek dengan serangan
sebelumnya OHE ditemukan risiko kumulatif 40% dari OHE berulang
pada 1 tahun, dan subyek dengan OHE berulang memiliki risiko kumulatif
40% dari berulang lagi dalam waktu 6 bulan, meskipun pengobatan
dengan laktulosa. Bahkan individu dengan sirosis dan hanya disfungsi
kognitif ringan atau electroencephalografi (EEG) ringan perlambatan
perkembangan sekitar satu serangan OHE per 3 tahun bertahan hidup
(Watson, 2013).
Setelah TIPS, kumulatif mendian 1 tahun kejadian OHE adalah
10% -50% dan sangat dipengaruhi oleh pemilihan kriteria pasien yang
digunakan. Data serupa diperoleh oleh operasi PSS. Ini memberikan
gambaran tentang konfrontasi sistem pelayanan kesehatan pada pasien
dengan HE bahwa mereka menyumbang sekitar 110.000 rawat inap
tahunan (2005-2009) di Amerika Serikat. Meskipun angka di Uni Eropa
(UE) tidak tersedia, prediksi ini diharapkan untuk menjadi serupa. Selain
itu, beban CLD dan sirosis yang berkembang cepat dan banyak kasus yang
akan dihadapi selanjutnya untuk menentukan epidemiologi HE (Fleming et
al, 2008).
3. Etiologi
Etiologi umumnya adalah hepatitis akut (fulminan), hepatitis
alkoholik , reaksi/keracunan obat, bahan kimia dan racun lainnya. Dapat
 juga karena penyakit lain antara lain: kelainan pembuluh darah seperti
iskemia hati karena suatu sebab, veno oclusive disease, heart stroke,
infiltrasi maligna, syok berat dengan atau tanpa sepsis, penyakit Wilson,
sindrom Reye, fatty liver of pregnancy dan kelainan metabolik lainnya.
Faktor-faktor etiologinya adalah (Prakash, 2010) :
a. Penyakit hati menahun dengan kolateral portal-sistemik yang
ektensif, diet protein yang berlebihan, aktivitas bakteri usus yang
berlebihan.
b. Sirosis hati dengan atau tanpa komplikasi
c. Hepatoma (karsinoma hepatoseluler).

4. Faktor Resiko
Faktor resiko ensefalopati hepatic menurut Jepsen, 2010 :
a. Infeksi akut
b. Pemakaian alkohol
c. Terlalu banyak makan protein, yang akan meningkatkan kadar
hasil pemecahan protein dalam darah
d. Perdarahan pada saluran pencernaan, misalnya pada varises
esofageal, juga bisa menyebabkan bertumpuknya hasil pemecahan
protein, yang secara langsung bisa mengenai otak
e. Obat-obat tertentu, terutama obat tidur, obat pereda nyeri dan
diuretic (azotemia, hipovolemia)
f. Obstipasi meningkatkan produksi, absorpsi ammonia dan toksin
nitrogen lainnya
5. Patofisiologi
Beberapa kondisi berpengaruh terhadap timbulnya EH pada
pasien gangguan hati akut maupun kronik, seperti keseimbangan nitrogen
positif dalam tubuh (asupan protein yang tinggi, gangguan ginjal,
perdarahan varises esofagus dan konstipasi), gangguan elektrolit dan
asam basa (hiponatremia, hipokalemia, asidosis dan alkalosis),
penggunaan obat-obatan (sedasi dan narkotika), infeksi (pneumonia,
infeksi saluran kemih atau infeksi lain) dan lain-lain, seperti pembedahan
 dan alkohol. Faktor tersering yang mencetuskan EH pada sirosis hati
adalah infeksi, dehidrasi dan perdarahan gastrointestinal berupa
pecahnya varises esofagus (Riggio, 2010).
Terjadinya EH didasari pada akumulasi berbagai toksin dalam
peredaran darah yang melewati sawar darah otak. Amonia merupakan
molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam
terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati.
Beberapa studi lain juga mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH
seperti pada gambar 1 berikut (Riggio, 2010).

Gambar 1. Patofisiologi ensefalopati hepatik.

6. Gambaran Klinis
HE menghasilkan spektrum yang luas dari manifestasi neurologis
dan psikiatris nonspesifik. Pada ekspersi terendah, HE mengubah hanya
tes psikometri yang berorientasi pada perhatian, memori kerja (WM),
kecepatan psikomotor, dan kemampuan visuospatial, serta elektrofisiologi
dan pengukuran fungsi otak lainnya (Amodio et al, 2004).
Seperti perubahan HE, perubahan kepribadian, seperti sikap apatis,
mudah tersinggung, dan rasa malu, dapat dilaporkan oleh kerabat pasien,
dan perubahan yang jelas dalam kesadaran dan fungsi motorik. Gangguan
dari siklus tidur-bangun dengan kantuk di siang hari yang berlebihan,
sedangkan pembalikan lengkap siklus tidur-bangun kurang konsisten
diamati. Pasien dapat mengembangkan disorientasi progresif untuk ruang
dan waktu, perilaku yang tidak pantas, dan tingkat bingung akut dengan
agitasi atau somnolen, stupor, dan, akhirnya, koma. ISHEN (International
Society for Hepatik Encephalopathy and Nitrogen Metabolisme) terbaru
konsensus menggunakan timbulnya disorientasi atau asteriksis sebagai
awal OHE (Bajaj et al, 2009).
Pada pasien noncomatose dengan HE, kelainan sistem motorik,
seperti hipertonia, hiper-refleksi, dan tanda Babinski positif dapat diamati.
Sebaliknya, refleks tendon dalam dapat mengurangi dan bahkan hilang
pada koma, meskipun tanda-tanda piramida masih dapat diamati. Jarang,
defisit neurologis fokal transien dapat terjadi. Kejang sangat jarang
dilaporkan dalam HE. Disfungsi ekstrapiramidal, seperti hipomimia,
kekakuan otot, bradikinesia, hipokinesia, monoton dan kelambatan
berbicara, tremor seperti parkinson, dan diskinesia dengan gerakan
disadari berkurang, temuan umum; sebaliknya, kehadiran gerakan tak
terkendali mirip dengan tics atau chorea jarang terjadi (EASL, 20114).
Asteriksis atau '' flapping tremor '' sering ada pada awal hingga
tahap tengah HE yang mendahului stupor atau koma dan, pada
kenyataannya, tidak tremor, tapi mioklonus negatif yang terdiri dari
hilangnya nada postural. Hal ini mudah ditimbulkan oleh tindakan yang
membutuhkan nada postural, seperti hiperekstensi pergelangan tangan
dengan jari-jari terpisah atau meremas berirama jari pemeriksa. Namun,
asteriksis dapat diamati di daerah lain, seperti kaki atas bawah, lengan,
lidah, dan kelopak mata. Asteriksis tidak patognomonik dari HE karena
dapat diamati pada penyakit lain (misalnya, uremia) (EASL, 20114).
Terutama, mental (baik kognitif atau perilaku) dan motorik tanda-
tanda HE tidak dapat diungkapkan atau tidak berkembang secara paralel
pada setiap individu sehingga menghasilkan kesulitan dalam derajat
keparahan HE. Mielopathy hati (HM) adalah pola tertentu HE
kemungkinan berhubungan dengan ditandai lama shunting portocaval,
dan kelainan motorik berat melebihi disfungsi mental. Kasus paraplegia
dengan spastisitas progresif dan kelemahan tungkai bawah dengan hiper-
refleksia dan perubahan mental yang relatif ringan persisten atau berulang
telah dilaporkan dan tidak respon terapi standar, termasuk amonia, tetapi
dapat dibalikkan dengan transplantasi hati (LT) (Baccatani, 2013).
 Persistent HE mungkin hadir dengan ekstrapiramidal menonjol
dan / atau tanda-tanda piramidal, sebagian tumpang tindih dengan HM di
mana postmortem pemeriksaan otak menunjukkan atrofi otak. Kondisi ini
sebelumnya disebut degenerasi hepatolentikular. Istilah saat ini dianggap
usang. Namun, sirosis terkait parkinson ini tidak responsif terhadap terapi
ammonia dosis rendah dan mungkin lebih umum daripada yang
diperkirakan pada pasien dengan penyakit hati lanjut sekitar 4% dari kasus
(Bajaj et al, 2010).
7. Klasifikasi
Ensefalopati hepatik dapat diklasifikasi berdasarkan 4 faktor
(EASL, 2014):
Tabel 1. WHC dan deskripsi klinis (EASL, 2014)
WHC ISHEN Deskripsi Kriteria operasi Komentar
termasuk yang
MHE disarankan
Tak tercatat Bukan ensefalopati, Ditest Dan
tidak ada riwayat dibuktikan
HE normal
Minimal Covert Perubahan Hasil abnormal Bukan
psikometri atau pada test kriteria
neuropsikologis psikometri atau umum atau
pada test paparan neuropsikologis diagnosis.
kecepatan tanpa Standar lokal
psikomotor/fungsi manifestasi dan keahlian
eksekutif atau klinis dibutuhkan
perubahan
nueropsikologis
tanpa bukti
perubahan mental
Grade I - Kurang Meskipun Klinis
kesadaran orientasi waktu ditemukan
ringan dan ruang, selalu tidak
- Kecemasan pasien terdapat direproduksi
 - Waktu beberapa
perhatian kerusakan
menjadi pendek kognitif/
- Irama tidur kebiasaan
terganggu dengan respon
- Subtraksi standar pada
pemeriksaan
fisik
Grade II Overt - Letargi atau Disorentasi Penemuan
apatis untuk waktu klinis
- Disorentasi (sediktnya tiga bervariasi
waktu yang salah: hari tetapi
- Perubahan pada bulan, hari direproduksi
personality pada minggu, menjadi
yang nyata bulan, musim beberapa
- Kebiasaan tidak atau tahun) yang tingkat
pantas lain disebutkan
- Dispraksia gejala
- Asteriksis
Grade III - Somnolen disorentasi juga Penemuan
menjadi semi untuk ruang klinis
stupor (sedikitnya tiga direproduksi
- Kurang respon diikuti menjadi
terhadap disampaikan beberapa
stimulus salah: negara, tingkat
- Kebingungan wilayah, kota
- Disorentasi atau tempat)
nyata yang lain
- Kebiasaan aneh disebutkan
gejala
Grade IV koma Tidak respon Tingkat
terhadap nyeri koma selalu
direproduksi
 1. Menurut penyakit yang mendasari, HE dibagi menjadi
a. Tipe A yang dihasilkan dari ALF
b. Tipe B yang dihasilkan terutama dari portosystemic memotong atau
shunting
c. Tipe C yang dihasilkan dari sirosis
Manifestasi klinis dari jenis B dan C adalah sama, sedangkan tipe A
memiliki fitur yang berbeda dan, terutama, dapat berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial dan risiko herniasi otak. Manajemen HE
tipe A dijelaskan dalam pedoman baru pada ALF dan tidak disertakan
dalam dokumen ini.
2. Menurut berat ringannya manifestasi. Kontinum yang HE telah
sewenang-wenang dibagi. Untuk tujuan klinis dan penelitian, skema
grade tersebut tersedia (Tabel 2). Klasifikasi Operative yang mengacu
pada gangguan fungsional didefinisikan bertujuan untuk meningkatkan
intraand reliabilitas antar penilai dan harus digunakan bila
memungkinkan.
3. Menurut waktu kejadian, HE dibagi menjadi:
 Episodic HE
 Berulang HE menunjukkan serangan HE yang terjadi dengan
interval waktu 6 bulan atau kurang.
 Persistent HE menunjukkan pola perubahan perilaku yang selalu
hadir dan diselingi dengan kambuh dari terbuka HE.
4. Menurut adanya faktor pencetus, HE dibagi menjadi Nonprecipitated
atau Diendapkan, dan faktor-faktor pencetus harus ditentukan. Faktor
pemicu dapat diidentifikasi dalam hampir semua serangan episodik HE
tipe C dan harus secara aktif dicari dan diobati bila ditemukan (Tabel 2).
Tabel 2. Faktor predisposis untuk OHE dengan frekuensi semakin menurun
(EASL, 2014)
Episodik Rekuren
Infeksi Kelainan elektrolit
Perdarahan GI Infeksi
Overdosis diuretik Tidak diketahui
Kelainan elektrolit Konstipasi
Konstipasi Overdosis diuretik
Tidak diketahui Perdarahan GI
 Klasifikasi kelima, menurut apakah atau tidak pasien telah acute
on chronic liver failure (ACLF), baru-baru ini telah disarankan. Meskipun
manajemen, mekanisme, dan dampak prognostik berbeda, klasifikasi ini
masih daerah penelitian (Cordoba et al, 2014).
8. Differensial diagnosis
Diagnosis memerlukan deteksi tanda-tanda sugestif HE pada pasien
dengan insufisiensi hati berat dan / atau PSS yang tidak memiliki
penyebab yang jelas alternatif disfungsi otak. The pengakuan faktor HE
(misalnya, infeksi, perdarahan, dan sembelit) pencetus mendukung
diagnosis HE. HEgnosis harus mempertimbangkan gangguan umum
mengubah tingkat kesadaran (Tabel 4) (EASL, 2014).

Tabel 3. Diferensial diagnosis HE (EASL, 2014)

OHE atau tingkat konvulsi akut
Diabetes Hipoglikemia, ketoasidosis, hiperosmolar, asidosis
laktat
Alkohol Intoksikasi, withdrawal, wernicke
Obat-obatan Benzodiazepine, neuroleptik, opioid
Infeksi neuro
Kelainan elektrolit Hiponatremia, hiperkalsemia
Epilepsi nonkonvulsi
Kelaianan psikiatrik
Perdarahan intrakranial
dan stroke
Stres medis berat Kegagalan organ dan inflamasi
Gambaran lain
Demensia Primer dan sekunder
Lesi otak Trauma, neoplasma, hidrosepalus tekanan normal
Obstruktif sleep apnea

Setiap kasus pada HE seharusnya dapat dideskripsikan dan

diklasifikasi berdasarkan empat faktor, dan seharusnya diulang dengan
interval yang relevan berdasarkan situasi klinis. Rekomendasi sudah
diringkas pada tabel 5 (EASL, 2014).
 Tabel 4. Deskripsi HE dan contoh klinis (EASL, 2014)
Tipe Grade Waktu
A MHE Covert Episodik Spontan
1
B 2 Overt Rekuren
3 Didapat
C 4 persisten

9. Penegakan Diagnosis
a. Evaluasi klinis
Menilai dan mengukur tingkat keparahan HE didekati sebagai
kontinum. Strategi pengujian di tempat berkisar dari skala klinis
sederhana untuk alat psikometri dan neurofisiologis canggih; Namun,
tak satu pun dari tes saat ini berlaku untuk seluruh spektrum. Pengujian
yang tepat dan pilihan diagnostik berbeda sesuai dengan ketajaman
presentasi dan derajat kerusakan (Montagnese, 2004).
b. Diagnosis dan pemeriksaan untuk OHE
Diagnosis OHE didasarkan pada pemeriksaan klinis dan
keputusan klinis. Skala klinis digunakan untuk menganalisis tingkat
keparahannya. Tes kuantitatif khusus hanya diperlukan dalam
pengaturan penelitian. Standar emas adalah kriteria West Haven
(WHC, Tabel 1, termasuk deskripsi klinis). Namun, mereka adalah alat
subjektif dengan keandalan interobserver terbatas, terutama untuk
kelas I HE, karena sedikit hipokinesia, psikomotor melambat, dan
kurangnya perhatian dapat dengan mudah diabaikan dalam
pemeriksaan klinis. Sebaliknya, deteksi disorientasi dan asteriksis
memiliki baik reliabilitas antar penilai dan dengan demikian dipilih
sebagai gejala penanda OHE. Orientasi atau timbangan campuran telah
digunakan untuk membedakan tingkat keparahan HE. Pada pasien
dengan kesadaran secara signifikan diubah, Glasgow Coma Scale
secara luas digunakan dan memasok operasi, deskripsi yang kuat
(Montagnese, 2004).
 Mendiagnosis disfungsi kognitif tidak sulit. Hal ini dapat
dibentuk dari pengamatan klinis serta tes neuropsikologi atau
neurofisiologis. Kesulitannya adalah untuk menetapkan mereka untuk
HE. Untuk alasan ini, OHE masih tetap merupakan diagnosis eksklusi
pada populasi pasien ini yang sering rentan terhadap kelainan status
mental akibat obat-obatan, penyalahgunaan alkohol, penggunaan
narkoba, efek dari hiponatremia, dan penyakit kejiwaan . Oleh karena
itu, seperti yang ditunjukkan secara klinis, pengecualian etiologi lain
dengan laboratorium dan penilaian logis radio untuk pasien dengan
perubahan status mental dalam HE dibenarkan (EASL, 2014).
c. Pemeriksaan untuk MHE dan CHE
Minimal HE dan CHE didefinisikan sebagai adanya tanda-
tanda uji-dependent atau klinis disfungsi otak pada pasien dengan CLD
yang tidak bingung atau tampilan asteriksis. Istilah '' minimal ''
menyampaikan bahwa tidak ada tanda-tanda klinis, kognitif atau
lainnya, HE. Istilah '' rahasia '' mencakup minimal dan kelas 1 HE.
Strategi Pengujian dapat dibagi menjadi dua jenis utama: psikometrik
dan neurofisiologis. Karena kondisi yang mempengaruhi beberapa
komponen fungsi kognitif, yang mungkin tidak terganggu dengan
derajat yang sama, ISHEN menyarankan penggunaan setidaknya dua
tes, tergantung pada norma masyarakat setempat dan ketersediaan, dan
sebaiknya dengan salah satu tes yang lebih luas diterima sehingga
untuk melayani sebagai pembanding (Randolph, 2009).
Pengujian untuk MHE dan CHE penting karena dapat
meramalkan perkembangan OHE, menunjukkan kualitas hidup yang
buruk dan mengurangi potensi sosial ekonomi, dan pasien bantuan
nasihat dan pengasuh tentang penyakit ini. Terjadinya MHE dan CHE
pada pasien dengan CLD tampaknya setinggi 50%, jadi, idealnya,
setiap pasien yang berisiko harus diuji. Namun, strategi ini dapat
menjadi sangat mahal , dan konsekuensi dari prosedur penyaringan
tidak selalu jelas dan pengobatan tidak selalu disarankan. Pendekatan
operasional mungkin untuk menguji pasien yang memiliki masalah
dengan kualitas hidup mereka atau siapa ada keluhan dari pasien dan
keluarga mereka. Tes positif bagi MHE atau CHE sebelum berhenti
terapi obat HE akan mengidentifikasi pasien yang beresiko untuk
berulang HE. Selain itu, tidak ada tes yang tersedia spesifik untuk
kondisi, dan itu penting untuk menguji hanya pasien yang tidak
memiliki faktor confounding, seperti gangguan neuropsikiatri, obat
psikoaktif, atau penggunaan alkohol saat ini (Bajaj, 2012; Ortiz, 2005).
Pengujian harus dilakukan oleh pemeriksa terlatih mengikuti
skrip yang menyertai alat pengujian. Jika hasil tes normal (yaitu,
negatif untuk MHE atau CHE), ulangi pengujian dalam 6 bulan telah
direkomendasikan. Diagnosis MHE atau CHE tidak secara otomatis
berarti bahwa subjek yang terkena adalah pengemudi yang berbahaya
(Bajaj et al, 2011).
Sebuah daftar strategi pengujian yang paling mapan diberikan
di bawah ini. Rekomendasi uji bervariasi tergantung pada logistik,
ketersediaan tes, norma-norma setempat, dan biaya (Randolph, 2009).
a) Uji sindrom ensefalopati portosystemic (PSE). Baterai Tes ini
terdiri dari lima tes kertas-pensil yang mengevaluasi kecepatan
pemprosesan kognitif dan psikomotorik dan koordinasi visuomotor.
Tes relatif mudah dijalankan dan memiliki validitas eksternal yang
baik. Tes ini sering disebut sebagai Psychometric Hepatic
Encephalopathy Score (PHES), dengan yang terakhir merupakan
nilai jumlah dari semua subyek baterai. Hal ini dapat diperoleh dari
Hannover Medical School (Hannover, Jerman). Tes ini
dikembangkan di Jerman dan telah diterjemahkan untuk digunakan
di banyak negara lain. Untuk pasien buta huruf, tes koneksi angka
telah digunakan sebagai subtes bukan tes koneksi nomor (EASL,
2014).
b) Tes Critical Flicker Frequency (CFF) adalah alat
psychophysiological didefinisikan sebagai frekuensi di mana
cahaya menyatu (disajikan dari 60 Hz ke bawah) tampaknya
berkedip-kedip ke pengamat. Penelitian telah menunjukkan
 pengurangan dengan memburuknya kognitif dan perbaikan setelah
terapi. The CFF uji memerlukan beberapa uji coba, penglihatan
binokular utuh, tidak adanya kebutaan merah-hijau, dan peralatan
khusus (Romero-Gomez, 2007).
c) Tes Countinuos Reaction Time (CRT). Tes CRT bergantung pada
pendaftaran ulang dari waktu reaksi motorik (menekan tombol)
terhadap rangsangan pendengaran (melalui headphone). Hasil tes
yang paling penting adalah indeks CRT, yang mengukur stabilitas
waktu reaksi. Hasil pengujian dapat membedakan antara organik
dan metabolik, kerusakan otak dan tidak dipengaruhi oleh usia
pasien atau jenis kelamin, dan tidak ada pembelajaran atau efek
melelahkan. Perangkat lunak sederhana dan perangkat keras yang
diperlukan (Lauridsen, 2013).
d) The Inhibitor Control Test (ICT) adalah tes komputerisasi respons
inhibisi dan memori kerja. Uji ICT telah dinilai memiliki validitas
yang baik, tetapi membutuhkan pasien sangat fungsional. Norma-
norma untuk ujian harus diuraikan luar beberapa pusat yang telah
menggunakannya (Bajaj et al, 2008).
e) Stroop test mengevaluasi kecepatan psikomotor dan fleksibilitas
kognitif oleh interferensi antara waktu reaksi pengakuan ke bidang
berwarna dan nama warna tertulis. Baru-baru ini, perangkat lunak
aplikasi mobile ('' aplikasi '' untuk smartphone atau komputer
tablet) berdasarkan tes telah ditunjukkan untuk mengidentifikasi
disfungsi kognitif pada sirosis dibandingkan dengan tes kertas
pensil. Penelitian lebih lanjut sedang dilakukan untuk mengevaluasi
potensi untuk skrining untuk MHE dan CHE (Bajaj et al, 2013).
f) The SCAN Test adalah tes komputerisasi yang mengukur
kecepatan dan ketepatan untuk melakukan tugas memori
pengakuan digit meningkatkan kompleksitas. The SCAN test telah
terbukti menjadi nilai prognostik (EASL, 2014).
g) Pemeriksaan Elektroensefalografi dapat mendeteksi perubahan
dalam aktivitas otak kortikal seluruh spektrum HE tanpa kerjasama
 pasien atau risiko efek pembelajaran. Namun, tidak spesifik dan
dapat dipengaruhi oleh menyertai gangguan metabolik, seperti
hiponatremia serta obat-obatan. Mungkin, keandalan analisis EEG
dapat meningkatkan dengan analisis kuantitatif. Ini secara khusus
harus mencakup frekuensi latar belakang dengan frekuensi
dominan rata-rata. Dalam kebanyakan situasi, EEG membutuhkan
pengaturan kelembagaan dan keahlian neurologis dalam evaluasi,
dan biaya bervariasi antara rumah sakit (Guerit, 2009).
Meskipun tes yang dijelaskan di atas telah digunakan untuk
menguji MHE dan CHE, paling sering, korelasi yang buruk antara
MHE dan CHE karena HE adalah disfungsi multi dimensi. Efek
belajar sering diamati dengan tes psikometri dan tidak jelas apakah
terapi HE berperan pada hasil tes. Oleh karena itu, interpretasi tes ini
dan pertimbangan hasil untuk pengelolaan selanjutnya membutuhkan
pemahaman tentang riwayat pasien, terapi saat ini, dan efek pada
kegiatan sehari-hari pasien, jika tanda-tanda HE ditemukan. Untuk
studi multicenter, diagnosis MHE atau CHE secara konsensus harus
memanfaatkan setidaknya dua dari strategi pengujian divalidasi saat
ini: kertas-pensil (PHES) dan salah satu dari berikut: terkomputerisasi
(CRT, ICT, SCAN, atau Stroop) atau neurofisiologis (CFF atau
EEG). Dalam penelitian rutin atau satu pusat klinis, peneliti dapat
menggunakan tes untuk menilai keparahan HE dengan yang mereka
kenal, asalkan data referensi normatif tersedia dan tes telah divalidasi
untuk digunakan pada populasi (Bajaj et al, 2011).
d. Pemeriksaan Laboratorium
Tingginya kadar amonia darah saja, tidak dimasukkan
diagnostik, derajat, atau nilai prognosis pada pasien HE dengan CLD.
Namun, dalam kasus tingkat amonia diperiksa pada pasien dengan
OHE dan itu adalah normal sehingga diagnosis HE dipertanyakan.
Untuk obat penurun amonia, pengukuran ulang amonia dapat
membantu untuk menguji keberhasilan. Mungkin ada tantangan
logistik untuk secara akurat mengukur amonia darah, yang harus
 dipertimbangkan. Amonia dilaporkan baik dalam vena, darah arteri,
atau amonia plasma. Beberapa metode tersedia, tetapi pengukuran
seharusnya hanya digunakan ketika standar laboratorium
memungkinkan dengan analisis yang handal (Lockwood, 2004).
e. Scan Otak
Computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR)
atau modalitas gambar lainnya scan tidak memberikan kontribusi
informasi diagnostik atau grade. Namun, risiko perdarahan
intraserebral setidaknya 5 kali lipat peningkatan pada kelompok pasien
ini, dan gejala dapat dibedakan, sehingga scan otak biasanya
merupakan bagian dari pemeriksaan diagnostik pertama kali HE dan
kecurigaan klinis patologi lainnya (EASL, 2014).
10. Tatalaksana
a. Prinsip Umum
Saat ini, hanya OHE yang secara rutin diobati. MHE dan CHE
tidak jelas pada pemeriksaan klinis rutin dan sebagian besar
didiagnosis oleh teknik yang diuraikan dalam bagian sebelumnya.
MHE dan CHE dapat memiliki efek yang signifikan pada kehidupan
sehari-hari pasien. Keadaan khusus dapat berlaku di mana mungkin
ada indikasi untuk merawat pasien seperti itu (misalnya, penurunan
keterampilan mengemudi, kinerja, kualitas hidup, atau keluhan
kognitif). Transplantasi hati disebutkan di bawah sebagai rekomendasi
pengobatan (EASL, 2014).
Pasien dengan nilai yang lebih tinggi dari HE yang beresiko
atau tidak mampu melindungi jalan napas mereka membutuhkan
pemantauan lebih intensif dan idealnya dikelola dalam pengaturan
perawatan intensif. Penyebab Alternatif encefalopati tidak jarang
terjadi pada pasien dengan sirosis lanjut. Secara teknis, jika penyebab
lain ensefalopati yang hadir, maka episode encefalopati mungkin tidak
disebut HE. Dalam pengaturan klinis, apa yang terjadi adalah
pengobatan baik HE dan non-HE (EASL, 2014).
 Mengontrol faktor pemicu dalam pengelolaan OHE adalah
sangat penting, karena hampir 90% pasien dapat diobati hanya dengan
koreksi faktor pencetus. Perhatian terhadap masalah ini masih
landasan manajemen HE (EASL, 2014).

b. Terapi untuk OHE episodik

Selain unsur-unsur lain dari pendekatan empat arah untuk
pengobatan HE, terapi obat tertentu merupakan bagian dari
manajemen. Kebanyakan obat belum diuji oleh penelitian yang ketat
acak, terkontrol dan digunakan berdasarkan observasi mendalam.
Agen ini termasuk disakarida nonabsorbable, seperti laktulosa, dan
antibiotik, seperti rifaximin. Terapi lain, seperti Branched-chain amino
acids (BCAA), intravena (IV) L-ornithine L-aspartat (LOLA),
probiotik, dan antibiotik lain, juga telah digunakan. Di rumah sakit,
NGT dapat digunakan untuk mengelola terapi oral pada pasien yang
tidak dapat menelan atau memiliki risiko aspirasi (EASL, 2014).
1) Disakarida non-absorbable
Laktulosa umumnya digunakan sebagai pengobatan awal
untuk OHE. Sebuah meta-analisis besar data percobaan tidak
sepenuhnya mendukung laktulosa sebagai agen terapi untuk
pengobatan OHE, tetapi untuk alasan teknis, hal itu tidak termasuk
cobaan terbesar dan agen ini terus digunakan secara luas.
Kurangnya efek laktulosa harus dianjurkan uji klinis untuk faktor
pencetus yang belum diakui dan penyebab kompetitif pada
kerusakan otak. Meskipun diasumsikan bahwa efek prebiotik (obat
menjadi zat dicerna yang mempromosikan pertumbuhan
mikroorganisme yang menguntungkan di usus) dan sifat
mengasamkan dari laktulosa memiliki manfaat tambahan di luar
efek pencahar. Pertimbangan biaya saja menambah argumen untuk
mendukung laktulosa. Di beberapa pusat, laktitol lebih disukai
 daripada laktulosa, berdasarkan meta-analisis kecil pada percobaan
yang lebih kecil (Als-Nielsen, 2004).
Dalam populasi dengan prevalensi tinggi intoleransi laktosa,
penggunaan laktosa telah disarankan. Namun, satu-satunya
percobaan untuk menunjukkan bahwa stool-acidifying enemas
(laktosa dan laktulosa) yang unggul untuk memanfaatkan air
enema itu kurang bertenaga. Penggunaan poly etilena glikol
membutuhkan persiapan validasi lebih lanjut (Rahimi, 2012).
Dosis laktulosa harus dimulai ketika tiga elemen pertama
dari empat pendekatan cabang selesai, dengan 25 mL sirup
laktulosa setiap 12 jam sampai setidaknya dua gerakan lembut atau
longgar usus per hari yang dihasilkan. Selanjutnya, dosis yang
dititrasi untuk mempertahankan 2-3 buang air besar per hari.
Pengurangan dosis ini harus dilaksanakan. Ini adalah
kesalahpahaman bahwa kekurangan efek dalam jumlah yang lebih
kecil dari laktulosa yang diatasi dengan dosis yang jauh lebih
besar. Terdapat bahaya jika terlalu sering menggunakan laktulosa
menyebabkan komplikasi, seperti aspirasi, dehidrasi,
hipernatremia, dan iritasi kulit perianal parah, dan bahkan
berlebihan dapat memicu HE (Bajaj et al, 2010).
2) Rifaximin
Rifaximin telah digunakan untuk terapi HE di sejumlah
percobaan dibandingkannya dengan plasebo, antibiotik lain, dan
disakarida nonabsorbable. Percobaan ini menunjukkan pengaruh
rifaximin yang setara atau lebih unggul dibandingkan agen dengan
tolerabilitas yang baik. Terapi siklus jangka panjang lebih dari 3-6
bulan dengan rifaximin untuk pasien dengan OHE juga telah
dipelajari dalam tiga percobaan (dua dibandingkan dengan
disakarida nonabsorbable dan satu melawan neomycin)
menunjukkan kesetaraan dalam perbaikan kognitif dan amonia
turun. Sebuah studi multinasional dengan pasien yang memiliki
dua serangan OHE sebelumnya untuk mempertahankan remisi
 menunjukkan keunggulan rifaximin vs plasebo (di latar belakang
dari 91% menggunakan laktulosa). Tidak ada data yang solid
mendukung penggunaan rifaximin saja (Bass, 2010).
3) Terapi lain
Banyak obat telah digunakan untuk pengobatan HE, namun
data untuk mendukung penggunaannya terbatas, awal, atau kurang.
Namun, sebagian besar obat-obatan ini dapat dengan aman
digunakan meskipun terbatas keberhasilan mereka terbukti (EASL,
2014).
a) BCAAs
Meta-analisis terbaru dari delapan acak, percobaan
dikontrol (RCT) menunjukkan bahwa formulasi BCAA oral
diperkaya meningkatkan manifestasi episodik HE, baik OHE
atau MHE. Tidak ada pengaruh BCAA IV pada antara episodik
HE (Gluud, 2013).
b) Metabolic ammonia scavengers
Agen ini melalui metabolismenya, bertindak sebagai
pengganti urea diekskresikan dalam urin. Obat tersebut telah
digunakan untuk pengobatan pada kesalahan bawaan dari
siklus urea selama bertahun-tahun. Berbagai bentuk tersedia
dan saat ini hadir sebagai agen diteliti menjanjikan.
Phenylacetate ornithine telah dipelajari untuk HE, namun
laporan klinis lebih lanjut ditunggu. Gliseril phenylbutyrate
(GPB) diuji dalam RCT baru-baru ini pada pasien yang telah
mengalami dua atau lebih episode HE dalam 6 bulan terakhir
dan yang dipelihara pada terapi standar (laktulosa ± rifaximin).
GPB mengalami episode yang lebih sedikit dari HE dan rawat
inap serta waktu lebih lama untuk kejadian pertama. Studi
klinis lebih pada prinsip yang sama sedang berlangsung dan,
jika dikonfirmasi dapat menyebabkan rekomendasi klinis
(Rockey, 2014).
c) L-ornithine L-aspartat (LOLA)
 Sebuah RCT pada pasien dengan persisten HE
menunjukkan perbaikan oleh LOLA IV di tes psikometri dan
kadar amonia vena postprandial. Suplementasi oral dengan
LOLA tidak efektif (Kircheis, 1997).
d) Probiotik
Sebuah studi open-label terbaru baik laktulosa,
probiotik, atau ada terapi pada pasien dengan sirosis yang pulih
dari HE menemukan episode yang lebih sedikit dari HE dalam
laktulosa atau probiotik dibandingkan dengan plasebo, namun
tidak berbeda antara kedua intervensi. Tidak ada perbedaan
dalam tingkat pendaftaran kembali di salah satu cabang studi
(Agrawal, 2012).
e) Glutaminasi inhibitor
PSS mengatur gen glutaminase usus sehingga inhibitor
glutaminase usus mungkin berguna dengan mengurangi jumlah
amonia yang dihasilkan oleh usus (EASL, 2014).
f) Neomicin
Antibiotik ini masih memiliki pendukung dan secara luas
digunakan di masa lalu untuk pengobatan HE. Neomycin
dikenal sebagai glutaminase inhibitor (Hawkins, 1994).
g) Metronidazol
Sebagai terapi jangka pendek, metronidazole juga
memiliki pendukung untuk penggunaannya. Namun,
ototoksisitas jangka panjang, nefrotoksisitas, neurotoksisitas
dan membuat agen ini tidak menarik untuk penggunaan jangka
panjang yang berkesinambungan (EASL, 2014).
h) Flumanezil
Obat ini tidak sering digunakan. Ini secara sementara
meningkatkan status mental di OHE tanpa perbaikan pada
pemulihan atau kelangsungan hidup. Efeknya mungkin penting
dalam situasi marjinal untuk menghindari ventilasi terbantu.
Demikian juga, efeknya mungkin membantu dalam situasi
 diagnostik diferensial sulit dengan mengkonfirmasi
reversibilitas (misalnya, ketika terapi standar tiba-tiba gagal
atau ketika toksisitas benzodiazepin diduga) (EASL, 2014).
i) Laksatif
Pencahar sederhana saja tidak memiliki sifat prebiotik
dari disakarida, dan tidak ada publikasi tentang masalah ini
(EASL, 2014).
j) Albumin
Sebuah RCT terbaru pada pasien OHE pada rifaximin
diberikan IV harian albumin atau saline menunjukkan tidak
berpengaruh pada resolusi HE, tetapi terkait dengan lebih baik
postdischarge survival (Simon-Talero, 2013).
c. Pencegahan OHE
Tidak terdapat randomisasi, percobaan plasebo-kontrol pada
laktulosa untuk pemeliharaan remisi dari OHE. Namun, masih banyak
direkomendasikan dan dipraktekkan. Satu Pusat, open-label RCT dari
laktulosa menunjukkan kurang terulangnya HE pada pasien dengan
sirosis. Sebuah RCT terbaru ini mendukung laktulosa sebagai
pencegahan HE setelah pencernaan bagian atas (GI) perdarahan
(Sharma, 2011).
Rifaximin ditambahkan ke laktulosa adalah agen terbaik
didokumentasikan untuk mempertahankan remisi pada pasien yang
telah mengalami satu atau lebih serangan OHE saat pengobatan
laktulosa setelah episode awal mereka OHE (EASL, 2014).
d. HE setelah TIPS
Setelah TIPS dipopulerkan untuk mengobati komplikasi dari
PH, kecenderungannya untuk menyebabkan munculnya HE.
Menghadapi HE berat sebagai komplikasi dari prosedur TIPS, dokter
memiliki dilema besar. Awalnya, TIPS rutin untuk menggunakan
standar pengobatan HE untuk mencegah pasca-TIPS HE. Namun, satu
studi digambarkan bahwa baik rifaximin atau laktulosa mencegah
pasca-TIPS HE lebih baik daripada plasebo. Seleksi kasus yang teliti
 telah mengurangi kejadian parah HE pasca-TIPS. Jika itu terjadi, shunt
pengurangan diameter dapat membalikkan HE. Namun, penyebab asli
untuk menempatkan TIPS mungkin muncul kembali (Riggio, 2005).
Isu penting lainnya dengan TIPS berkaitan dengan tekanan
portal yang diinginkan (PP) dicapai setelah penempatan stent. Terlalu
rendah tekanan karena diameter stent besar dapat menyebabkan
terselesaikan HE, seperti disebutkan di atas. Ada kurangnya konsensus
mengenai apakah akan bertujuan untuk mengurangi PP sebesar 50%
atau di bawah 12 mmHg. Yang terakhir ini terkait dengan serangan
lebih ensefalopati. Hal ini banyak digunakan untuk mengobati pasca-
TIPS berulang HE seperti kasus lain HE berulang, termasuk kasus-
kasus yang tidak dapat dikelola oleh pengurangan diameter shunt
(Chung, 2008).
e. Penghentian terapi profilaksis
Ada kebijakan hampir seragam untuk melanjutkan perawatan
tanpa batas waktu setelah berhasil membalikkan serangan dari OHE.
Konsep ini mungkin bahwa setelah menjadi batasan untuk OHE
tercapai, maka pasien berada pada risiko tinggi untuk episode
berulang. Risiko ini tampaknya memburuk karena fungsi hati
memburuk. Namun, yang sering terjadi adalah serangan berulang dari
OHE dari daftar terkenal faktor pemicu. Jika berulang faktor pencetus
dapat dikontrol, seperti infeksi berulang atau pendarahan varises, maka
HE kekambuhan mungkin tidak risiko dan terapi HE dapat dihentikan.
Bahkan lebih berpengaruh terhadap risiko serangan lebih lanjut dari
OHE adalah fungsi hati secara keseluruhan dan habitus tubuh. Jika
pasien sembuh, sejumlah besar fungsi hati dan massa otot dari waktu
mereka memiliki tandingan OHE, ini mungkin dapat menghentikan
terapi HE standar. Ada sangat sedikit data tentang masalah ini, tetapi
tes positif untuk MHE atau CHE sebelum berhenti terapi obat HE akan
memprediksi pasien pada risiko berulang HE (EASL, 2014).
f. Terapi MHE dan CHE
 Meskipun tidak standar untuk menawarkan terapi untuk MHE
dan CHE, penelitian telah dilakukan dengan menggunakan beberapa
modus terapi. Mayoritas studi telah selama kurang dari 6 bulan dan
tidak mencerminkan jalannya keseluruhan kondisi. Uji span gamut dari
kecil open-label trial untuk yang lebih besar, random, studi terkontrol
menggunakan pengobatan bervariasi dari probiotik, laktulosa, dan
rifaximin. Sebagian besar penelitian telah menunjukkan peningkatan
dalam status kognitif yang mendasari, tapi modus diagnosis telah
bervariasi antara studi. Sebagian kecil dari penelitian yang digunakan
titik akhir klinis yang relevan. Hal ini ditunjukkan dalam sebuah studi
open-label, laktulosa yang dapat mencegah perkembangan episode
pertama OHE, tetapi penelitian perlu direplikasi dalam studi yang lebih
besar dengan cara buta sebelum rekomendasi perusahaan dapat dibuat.
Studi menggunakan laktulosa dan rifaximin telah menunjukkan
peningkatan kualitas hidup dan juga dalam mendorong kinerja
simulator. Probiotik juga telah digunakan, tetapi sifat open-label,
berbagai jumlah dan jenis organisme, dan hasil yang berbeda membuat
mereka sulit untuk merekomendasikan sebagai pilihan terapi saat ini
(Sidhu, 2011).
Karena dari beberapa metode yang digunakan untuk
menentukan MHE dan CHE, berbagai endpoint, percobaan pengobatan
jangka pendek, dan agen berbeda-beda yang digunakan dalam uji coba
sampai saat ini, pengobatan rutin untuk MHE tidak dianjurkan pada
tahap ini. Pengecualian dapat dilakukan pada kasus-per kasus
menggunakan pengobatan yang disetujui untuk OHE, terutama untuk
pasien dengan CHE dan West Haven Grade I HE (EASL, 2104).
g. Nutrisi
Modulasi metabolisme nitrogen sangat penting untuk
pengelolaan semua nilai HE, dan pilihan gizi yang relevan. Pedoman
terbaru lengkap untuk nutrisi pasien dengan HE diberikan di tempat
lain. Malnutrisi sering kurang terdiagnosis, dan sekitar 75% pasien
dengan HE menderita malnutrisi protein-kalori sedang sampai berat
dengan hilangnya massa otot dan energi Pembatasan protein kronis
merugikan karena kebutuhan protein pasien relatif lebih besar dari
pasien yang sehat dan beresiko metabolisme puasa dipercepat.
Malnutrisi dan hilangnya otot massal merupakan faktor risiko untuk
pengembangan HE dan komplikasi sirosis lainnya. Sarcopenia telah
terbukti menjadi indikator prognostik yang penting negatif pada pasien
dengan sirosis. Semua pasien HE harus menjalani penilaian status gizi
dengan mengambil riwayat diet yang baik, dengan data antropometri
dan pengukuran kekuatan otot praktis, langkah-langkah yang berguna
status gizi. Pada pasien kurang gizi, perhatian khusus diberikan pada
struktur otot di sekitar bahu dan otot gluteal. Kesalahan adalah retensi
air dan obesitas. Meskipun indeks massa tubuh jarang membantu, rasio
tinggi kreatinin mungkin berguna, serta teknik bioimpedan. Lebih
teknik-teknik canggih, seperti dual-energy X-ray absorptiometry / CT /
MR, jarang berguna untuk tujuan klinis. Pasien harus menjalani
penilaian diet terstruktur, sebaiknya dengan ahli gizi, atau staf terlatih
khusus lainnya. Sebagian besar pasien HE akan memenuhi kriteria
untuk terapi nutrisi. Terapi ini refeeding dengan hiperalimentasi
moderat, seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Makanan kecil merata
sepanjang hari dan larut malam makanan ringan harus didorong,
dengan menghindari puasa. Glukosa dapat menjadi sumber kalori yang
paling tersedia, tetapi tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya
nutrisi. Hiperalimentasi harus diberikan secara oral kepada pasien yang
dapat bekerja sama, dengan tabung lambung untuk pasien yang tidak
dapat mengambil jumlah yang diperlukan, dan parenteral untuk pasien
lain. Terapi nutrisi harus dimulai tanpa penundaan dan dipantau selama
kunjungan perawatan. Penggunaan multivitamin umumnya
direkomendasikan, meskipun tidak ada data penelitian tentang manfaat
vitamin dan suplemen mineral. Penggantian mikronutrien tertentu
diberikan jika ada dikonfirmasi kerugian diukur, dan suplemen seng
dipertimbangkan ketika pengobatan HE. Jika Wernicke dicurigai, dosis
besar tiamin harus diberikan secara parenteral dan sebelum pemberian
 glukosa apapun. Administrasi dalam jumlah besar cairan nonsaline
harus disesuaikan sehingga untuk menghindari induksi hiponatremia,
terutama pada pasien dengan sirosis lanjut. Jika hiponatremia
dikoreksi, ini harus dilakukan perlahan-lahan (Amodio, 2013).
Ada konsensus bahwa gizi rendah protein harus dihindari
untuk pasien dengan HE. Beberapa tingkat pembatasan protein dapat
dihindari dalam beberapa hari pertama pengobatan OHE, tetapi
seharusnya tidak berkepanjangan. Pergantian berbasis susu atau
protein nabati atau melengkapi dengan BCAA adalah lebih baik untuk
pengurangan total asupan protein. Formulasi nutrisi BCAA diperkaya
oral dapat digunakan untuk mengobati HE dan umumnya
meningkatkan status gizi pasien dengan sirosis, tetapi BCAA IV untuk
sebuah episode dari HE tidak berpengaruh. Studi tentang pengaruh
BCAA oral lebih menggembirakan dan dikonfirmasi oleh meta-
analisis terbaru dari 11 percobaan. Pada akhirnya, efek dari asam
amino ini mungkin ternyata memiliki efek yang lebih penting pada
promosi pemeliharaan massa tubuh ramping daripada efek langsung
pada HE (Ndraha, 2011).
h. Transplantasi hati (LT)
Transplantasi Hati tetap pilihan pengobatan hanya untuk HE
yang tidak perbaikan dengan pengobatan lain, tetapi bukan tanpa
risiko. Pengelolaan ini calon transplantasi potensial seperti yang
dilakukan di Amerika Serikat telah diterbitkan di tempat lain, dan
pedoman Eropa sedang berlangsung. Ensefalopati hepatik dengan
sendirinya tidak dianggap sebagai indikasi untuk LT kecuali yang
terkait dengan fungsi hati yang buruk. Namun, kasus yang terjadi di
mana HE sekaligus merusak kualitas hidup pasien dan tidak dapat
diperbaiki meskipun terapi medis maksimal dan yang mungkin
menjadi kandidat LT meskipun status hati jika tidak baik. PSSS besar
dapat menyebabkan gangguan neurologis dan HE persisten, bahkan
setelah LT. Oleh karena itu, shunts harus diidentifikasi dan embolisasi
dipertimbangkan sebelum atau selama transplantasi. Selain itu, selama
 pemeriksaan transplantasi, hiponatremia berat harus dikoreksi perlahan
(Martin, 2014).
Ensefalopati hepatik harus ada perbaikan setelah transplantasi,
sedangkan gangguan neurodegenerative akan memburuk. Oleh karena
itu, penting untuk membedakan HE dari penyebab lain dari gangguan
mental, seperti penyakit dan pembuluh darah kecil penyakit
serebrovaskular Alzheimer. Magnetic Resonance Imaging dan
spektroskopi otak harus dilakukan, dan pasien harus dievaluasi oleh
seorang ahli dalam neuropsikologi dan penyakit neurodegenerative.
Pasien, perawat, dan profesional kesehatan harus menyadari bahwa
transplantasi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak dan tidak
semua manifestasi dari HE sepenuhnya reversibel dengan transplantasi
(Gracia-Martinez, 2011).
Satu masalah yang sulit dan tidak jarang adalah pengembangan
dari sindrom bingung pada periode pasca operasi. Pencarian
penyebabnya seringkali sulit, dan masalahnya mungkin memiliki
beberapa asal-usul. Pasien dengan penyakit hati alkoholik (ALD) dan
yang HE berulang sebelum transplantasi berada pada risiko tinggi.
Efek racun dari obat penekan kekebalan yang sering menjadi
penyebab, biasanya berhubungan dengan tremor dan peningkatan
kadar dalam darah. Efek cerebral merugikan lainnya dari obat mungkin
sulit untuk didiagnosa. Kebingungan berhubungan dengan demam
memerlukan pencarian teliti, sistematis untuk bakteri atau virus
penyebab (misalnya, cytomegalovirus). Beberapa faktor penyebab
tidak biasa, dan masalah pasien harus didekati dari pandangan klinis
yang luas (Amodio, 2007).
11. Tindak Lanjut
Setelah masuk rumah sakit untuk HE, isu-isu berikut harus ditangani.
Pelaksanaan dari rumah sakit (EASL, 2014):
a. Tim medis harus mengkonfirmasikan status neurologis sebelum
pelaksanaan dan ditentukan sejauh mana defisit neurologis pasien
disebabkan HE, atau komorbiditas neurologis lainnya, untuk
 perencanaan pelaksanaan yang tepat. Mereka harus memberitahu
pengasuh bahwa status neurologis dapat berubah setelah penyakit akut
telah menetap dan untuk pengobatan bisa berubah.
b. Predisposisi dan faktor risiko untuk perkembangan HE harus dikenali.
Manajemen klinis masa depan harus direncanakan sesuai dengan (1)
potensi peningkatan fungsi hati (misalnya, hepatitis alkoholik akut,
hepatitis autoimun, dan hepatitis B), (2) adanya shunt portosystemic
besar (yang mungkin cocok untuk oklusi), dan (3) karakteristik faktor
pemicu (misalnya, pencegahan infeksi, menghindari perdarahan
berulang GI, diuretik, atau sembelit).
c. Konsultasi post pelaksanaan pasien harus direncanakan untuk
menyesuaikan pengobatan dan mencegah munculnya kembali faktor
pemicu. Tutup penghubung harus dilakukan dengan keluarga pasien,
dokter umum, dan pengasuh lainnya dalam pelayanan kesehatan
primer, sehingga semua pihak yang terlibat memahami bagaimana
mengelola HE pada pasien tertentu dan mencegah rawat inap
berulang.
Pencegahan setelah perawatan (EASL, 2014)
a. Pendidikan pasien dan keluarga harus mencakup (1) efek obat
(laktulosa, rifaximin, dan sebagainya) dan potensi efek samping
(misalnya, diare), (2) pentingnya kepatuhan, (3) tanda-tanda awal
berulang HE, dan (4) tindakan yang akan diambil jika kekambuhan
(misalnya, langkah-langkah antikonstipasi untuk kekambuhan ringan
dan rujukan ke dokter umum atau rumah sakit jika HE dengan
demam).
b. Pencegahan kekambuhan: yang mendasari penyakit hati dapat
perbaikan dengan waktu, nutrisi, atau langkah-langkah khusus, tetapi
biasanya pasien yang telah perkembangan OHE telah gagal hati parah
tanpa banyak harapan bagi perbaikan fungsional dan berpontesi LT.
Mengelola komplikasi sirosis (misalnya, peritonitis bakteri spontan
dan perdarahan GI) harus dilembagakan sesuai dengan pedoman yang
tersedia. Pencegahan sekunder Farmakologi disebutkan di atas.
c. Pemantauan manifestasi neurologis diperlukan pada pasien dengan
bertahan HE untuk menyesuaikan pengobatan dan pada pasien dengan
sebelumnya HE untuk menyelidiki keberadaan dan tingkat MHE atau
CHE atau tanda-tanda HE berulang. Penilaian kognitif tergantung
pada data yang tersedia normatif dan sumber daya lokal. Penilaian
bermotor harus mencakup evaluasi kiprah dan berjalan dan
mempertimbangkan risiko jatuh.
d. Implikasi sosial ekonomi pada HE perisiten atau MHE atau CHE
mungkin sangat mendalam. Mereka termasuk penurunan kinerja,
penurunan kualitas hidup, dan peningkatan risiko kecelakaan. Pasien-
pasien ini seringkali membutuhkan dukungan ekonomi dan perawatan
ekstensif dari sistem dukungan sosial masyarakat dan dapat mencakup
keluarga mereka. Semua masalah ini harus dimasukkan ke dalam
rencana tindak lanjut.
e. Endpoint pengobatan tergantung pada pemantauan digunakan dan
klinik spesialis, tapi setidaknya mereka harus mencakup dua aspek:
(1) kinerja kognitif (peningkatan dalam satu tes diterima sebagai
minimum) dan (2) otonomi kehidupan sehari-hari (dasar dan
kemampuan operasional).
f. Aspek nutrisi: penurunan berat badan dengan sarcopenia dapat
memperburuk HE, dan, karenanya prioritas gizi adalah untuk
menyediakan cukup protein dan energi untuk mendukung
keseimbangan nitrogen positif dan peningkatan massa otot, seperti
yang direkomendasikan di atas.
shunt portosystemic: oklusi shunt dominan dapat memperbaiki HE
pada pasien dengan HE berulang dan fungsi hati yang baik. Karena
pengalaman saat ini terbatas, risiko dan manfaat harus
dipertimbangkan sebelum menggunakan strategi ini.
 BAB III
KESIMPULAN

1. Ensefalopati hepatik (HE) adalah disfungsi otak yang disebabkan oleh

kerusakan hepar dan/atau PSS. HE bermanifestasi sebagai spektrum luas
pada kelainan neurologis dan psikiatri berawal dari perubahan subklinis
menjadi koma.
2. Insidensi dan prevalensi HE terhubungan dengan keparahan yang
mendasari insufisiensi hepar dan PSS.
3. HE menghasilkan spektrum yang luas dari manifestasi neurologis dan
psikiatris nonspesifik.
4. OHE yang secara rutin diobati. MHE dan CHE tidak jelas pada
pemeriksaan klinis rutin.
 DAFTAR PUSTAKA

Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. 2012. Secondary prophylaxis of

hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled
trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J
Gastroenterol;107:1043–1050.
Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. 2004. Non-absorbable disaccharides for
hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ ;
328:1046.
Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan MY. 2004. Characteristics of minimal
hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis;19:253–267.
Amodio P, Biancardi A, Montagnese S, Angeli P, Iannizzi P, Cillo U, et al. 2007.
Neurological complications after orthotopic liver transplantation. Dig
Liver Dis;39:740–747.
Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, Cordoba J, Kata A, Montagnese S, et al.
2013. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients
with cirrhosis: ISHEN practice guidelines. Hepatology;58:325–336.
Baccarani U, Zola E, Adani GL, Cavalletti M, Schiff S, Cagnin A, et al. 2010.
Reversal of hepatic myelopathy after liver transplantation: fifteen plus one.
Liver Transpl;16:1336–1337.
Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. 2009. Spectrum of neurocognitive impairment in
cirrhosis: implications for the assessment of hepatic encephalopathy.
Hepatology;50:2014–2021.
Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM, Wade JB, Gibson DP, Topaz A, et al. 2010.
Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic
encephalopathy. Gastroenterology;138:2332–2340.
Bajaj JS, Pinkerton SD, Sanyal AJ, Heuman DM. 2012. Diagnosis and treatment
of minimal hepatic encephalopathy to prevent motor vehicle accidents: a
cost-effectiveness analysis. Hepatology;55:1164–1171.
Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, Varma RR, Hoffmann RG, Knox JF, et al.
2008. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic
encephalopathy. Gastroenterology;135:1591–1600.
Bajaj JS, Thacker LR, Heumann DM, Fuchs M, Sterling RK, Sanyal AJ, et al.
2013. The Stroop smartphone application is a short and valid method to
screen for minimal hepatic encephalopathy. Hepatology;58: 1122–1132.
Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL, Butterrworth RF, et
al. 2011. Review article: the design of clinical trials in hepatic
encephalopathy— an International Society for Hepatic Encephalopathy
and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment
Pharmacol Ther;33:739–747.
Bajaj JS, Sanyal AJ, Bell D, Gilles H, Heuman DM. 2010. Predictors of the
recurrence of hepatic encephalopathy in lactulose-treated patients. Aliment
Pharmacol Ther;31:1012–1017.
Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al. 2010.
Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med;362:1071–
1081.
Cordoba J, Ventura-Cots M, Simón-Talero M, Amorós A, Pavesi M, Vilstrup H,
et al. 2014. CANONIC Study Investigators of the EASL-CLIF
Consortium. Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic patients
hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on-chronic
liver failure (ACLF). J Hepatol;60:275–281.
Chung HH, Razavi MK, Sze DY, Frisoli JK, Kee ST, Dake MD, et al. 2008.
Portosystemic pressure gradient during transjugular intrahepatic
portosystemic shunt with Viatorr stent graft: what is the critical low
threshold to avoid medically uncontrolled low pressure gradient related
complications? J Gastroenterol Hepatol;23:95–101.
Ding A, Lee A, Callender M, Loughrey M, Quah SP, Dinsmore WW. 2010.
Hepatic encephalopathy as an unusual late complication of transjugular
intrahepatic portosystemic shunt insertion for non-cirrhotic portal
hypertension caused by nodular regenerative hyperplasia in an HIV-
positive patient on highly active antiretroviral therapy. Int J STD
AIDS;21:71–72.
EASL. 2014. Hepatic Encephalopaty in Chronic Liver Disease: 2014 Practice
Guideline by the European Association for the Study Liver and the
American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatology; 1-18.
Fleming KM, Aithal GP, Solaymani-Dodaran M, Card TR, West J. 2008.
Incidence and prevalence of cirrhosis in the United Kingdom, 1992–2001:
a general population-based study. J Hepatol;49:732–738.
Garcia-Martinez R, Rovira A, Alonso J, Jacas C, Simón-Talero M, Chavarria L, et
al. 2011. Hepatic encephalopathy is associated with posttransplant
cognitive function and brain volume. Liver Transpl;17:38–46.
Gluud LL, Dam G, Borre M, Les I, Cordoba J, Marchesini G, et al. 2013. Oral
branched chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of
hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of
randomized controlled trials. J Nutr;143:1263–1268.
Guerit JM, Amantini A, Fischer C, Kaplan PW, Mecarelli O, Schnitzler A, et al.
2009. Neurophysiological investigations of hepatic encephalopathy:
ISHEN practice guidelines. Liver Int;29:789–796.
Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, Chedid A, DeJoseph MR. 1994. Neomycin
reduces the intestinal production of ammonia from glutamine. Adv Exp
Med Biol;368:125–134.
Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sørensen HT, Vilstrup H.2010. The clinical course
of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study.
Hepatology;51:1675–1682.
Kaplan PW, Rossetti AO. 2011. EEG patterns and imaging correlations in
encephalopathy: encephalopathy part II. J Clin Neurophysiol;28:233–251.
Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Gortelmeyer R, et al. 1997.
Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with
cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled,
double-blind study. Hepatology;25:1351–1360.
Lauridsen MM, Thiele M, Kimer N, Vilstrup H. 2013. The continuous reaction
times method for diagnosing, grading, and monitoring minimal/covert
hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis;28:231–234.
Lockwood AH. 2004. Blood ammonia levels and hepatic encephalopathy. Metab
Brain Dis;19:345–349.
Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. 2004. Methods for diagnosing hepatic
encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach.
Metab Brain Dis;19:281–312.
Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown Jr R, Fallon M. 2014. Evaluation for liver
transplantation in adults: 2013 Practice Guideline by the American
Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of
Transplantation. Hepatology;59:1144–1165.
Ndraha S, Hasan I, Simadibrata M. 2011. The effect of L-ornithine L-aspartate
and branch chain amino acids on encephalopathy and nutritional status in
liver cirrhosis with malnutrition. Acta Med Indones;43:18–22.
Ortiz M, Jacas C, Cordoba J. 2005. Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis,
clinical significance and recommendations. J Hepatol;42: S45–S53.
Prakash R, Mullen KD. 2010 Mechanisms, diagnosis and management of hepatic
encephalopathy. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 515–525
Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DG. 2012. A randomized trial of
polyethylene glycol 3350-electrolyte solution (PEG) and lactulose for
patients hospitalized with acute hepatic encephalopathy. Hepatology ;
56:915A–916A, [abstr. 1546].
Randolph C, Hilsabeck R, Kato A, Kharbanda P, Li YY, Mapelli D, et al. 2009.
Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN
practice guidelines. Liver Int;29:629–635.
Riggio O, Masini A, Efrati C, Nicolao F, Angeloni S, Salvatori FM, et al. 2005.
Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular
intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study. J
Hepatol;42:674–679.
Riggio O, Ridola L, Pasquale C. Hepatic encephalopathy therapy: An
overview.World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54-63.

Rockey DC, Vierling JM, Mantry P, Ghabril M, Brown Jr RS, Alexeeva O, et al.
2014. HALT-HE Study Group. Randomized, double-blind, controlled
study of glycerol phenylbutyrate in hepatic encephalopathy. Hepatology ;
59:1073–1083.
Romero-Gomez M, Cordoba J, Jover R, del Olmo JA, Ramirez M, Rey R, et al.
2007. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal
hepatic encephalopathy. Hepatology;45:879–885.
Sharma P, Agrawal A, Sharma BC, Sarin SK. 2011. Prophylaxis of hepatic
encephalopathy in acute variceal bleed: a randomized controlled trial of
lactulose vs. no lactulose. J Gastroenterol Hepatol 26:996–1003.
Sidhu SS, Goyal O, Mishra BP, Sood A, Chhina RS, Soni RK. 2011. Rifaximin
improves psychometric performance and health-related quality of life in
patients with minimal hepatic encephalopathy (the RIME Trial). Am J
Gastroenterol;106:307–316.
Simón-Talero M, García-Martínez R, Torrens M, Augustin S, Gómez S, Pereira
G, et al. 2013. Effects of intravenous albumin in patients with cirrhosis and
 episodic hepatic encephalopathy: a randomized double-blind study. J
Hepatol;59:1184–1192.
Watson H, Jepsen P, Wong F, Gines P, Cordoba J, Vilstrup H. 2013. Satavaptan
treatment for ascites in patients with cirrhosis: a meta-analysis of effect on
hepatic encephalopathy development. Metab Brain Dis;28:301–305.