Ceklis SPJ Makmin Kegiatan Ceklis Cetak :

Telah diteliti dan diperiksa Telah diteliti dan diperiksa

Kode Rekening Kode Rekening
Hari & Tanggal Kegiatan Hari & Tanggal Kegiatan
Kwitansi Kwitansi
Nota Pembelanjaan Nota Pembelanjaan
Daftar Hadir Bukti Dukung
Laporan Kegiatan hasil cetak/ foto barang
Daftar terima undangan SSP Pajak
Undangan Lampiran (jika ada)
Pajak Cat :
Foto makanan dan kegiatan
Lampiran (jika ada) Tanggal :
Cat : Paraf :
Verifikator :
Tanggal :
Paraf : Ceklis Belanja peralatan & perlengkapan kegiatan
Verifikator : Telah diteliti dan diperiksa
Kode Rekening
Ceklis SPJ Perjalanan dinas dalam daerah Hari & Tanggal Kegiatan
Telah diteliti dan diperiksa Kwitansi
Kode Rekening Nota Pembelanjaan
Hari & Tanggal Kegiatan Bukti Dukung :
Kwitansi foto Barang yg dibeli
Daftara tanda terima Uang tanda terima (jika dibagi)
Surat Tugas No. Surat SSP Pajak
SPPD No. Surat Cat :
Laporan Perjalanan Dinas
Foto Tanggal :
Cat : Paraf :
Verifikator :

Tanggal : Ceklis belanja Jasa Nasum, Instruktur, Tenaga Ahli

Paraf : Telah diteliti dan diperiksa
Verifikator : Kode Rekening
Hari & Tanggal Kegiatan
Ceklis Penggandaan : Kwitansi
Telah diteliti dan diperiksa Daftara tanda terima Uang
Surat Permohonan menjadi
Kode Rekening Nasum
Hari & Tanggal Kegiatan Biodata
Kwitansi daftar hadir
Nota Pembelanjaan Salinan materi

Bukti Dukung (hasil cetak/ foto) Surat Tugas Terkait (jika ada)

SSP Pajak Srt Setoran Pajak

Cat : Foto Kegiatan
Cat :
Tanggal : Tanggal :
Paraf : Paraf :
Verifikator : Verifikator :
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Dibayar Tgl :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK Non Fisik ) BKU No. :
Kode Rekening : 5.2.2.32.01 (Belanja Barang dan Jasa Dana Alokasi Khusus Non Fisik) Paraf :
Tahun Anggaran : 2018

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 270,000 Untuk Pembayaran :

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS
PPN : Rp - Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
(Advokasi Tingkat Kelurahan Bidang Kesehatan)
Sisa : Rp 270,000 Tanggal 16 Mei 2018
Puskesmas Beruntung Raya
PPh : Rp - Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Jumlah yang dibayar : Rp 270,000

Banjarmasin, 2018
Mengetahui, Yang Menerima
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Koordinator BOK

Rusmadi, SKM. MA Ais Santi, Amd.Keb Yuni Indriati, Am.Keb

NIP. 19680616 198911 1 001 NIP. 19781020 200604 2 021 NIP. 19780608 200604 2 019
 Daftar Tanda Terima Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS
Kegiatan Advokasi Tingkat Kelurahan Bidang Kesehatan
Bulan Mei Tahun 2018

No NAMA / NIP No Rekening NPWP TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH BIAYA YANG JUMLAH TANDA TANGAN
Bank Kalsel HARI DITERIMA DITERIMA

Yuni Indriati, Am.Keb / Kelurahan Tanjung

1 0010328150403 159720499731000 16 Mei 2018 1 (Satu) Hari Rp 90,000 Rp 90,000
19780608 200604 2 019 Pagar

Nurul Inayah, Am.Keb / Kelurahan Tanjung

2 0010328180587 161638093734000 16 Mei 2018 1 (Satu) Hari Rp 90,000 Rp 90,000
19890204 201001 2 008 Pagar

Rusmadi, SKM. MA / Kelurahan Tanjung

3 0010328151250 147765788731000 16 Mei 2018 1 (Satu) Hari Rp 90,000 Rp 90,000
19680616 198911 1 001 Pagar

JUMLAH Rp 270,000 Rp 270,000

Banjarmasin, Mei 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Yang Menerima

Rusmadi, SKM.MA Yuni Indriati, Am.Keb

NIP. 19680616 198911 1 001 NIP. 19780608 200604 2 019
Program : Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Dibayar T:
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK Non Fisik ) BKU No. :
Kode Rekening : 5.2.2.32.01 (Belanja Barang dan Jasa Dana Alokasi Khusus Non Fisik) Paraf :
Tahun Anggaran : 2019

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 1,480,000 Untuk Pembayaran :

Belanja Makan Minum
PPN : Rp - Kegiatan Penyuluhan Kelompok Tentang UKM Essensial dan Pengembangan
Bulan Mei 2019
Sisa : Rp 1,480,000 Puskesmas Beruntung Raya
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
PPh : Rp -

Jumlah yang dibayar : Rp 1,480,000

Banjarmasin, 2019
Dibayar Oleh Mengetahui,
Pengelola Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang Menerima

Riki Hidayat, SKM dr.Hj.Santi Indri Yani Achmadiyah

NIP. 19960217 201903 1 006 NIP 19821117 201101 2 005
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Dibayar Tgl :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK ( DAK Non Fisik ) BKU No. :
Kode Rekening : 5.2.2.32.01 (Belanja Barang dan Jasa Dana Alokasi Khusus Non Fisik) Paraf :
Tahun Anggaran : 2019

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 1,750,000 Untuk Pembayaran :

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS
PPN : Rp - Kegiatan Penyuluhan Kelompok
Tentang UKM Essensial dan Pengembangan
Sisa : Rp 1,750,000 Tanggal 29 Juni 2019
Puskesmas Beruntung Raya
PPh : Rp - Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Jumlah yang dibayar : Rp 1,750,000

Banjarmasin, 2019
Mengetahui, Yang Menerima
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Bandahara Pengeluaran Pembantu

dr.Hj.Santi Indri Yani Achmadiyah Irma Iryani, A.Md

NIP 19821117 201101 2 005 NIP. 19891229 201502 2 005 Terlampir
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Dibayar Tgl :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK ( DAK Non Fisik ) BKU No. :
Kode Rekening : 5.2.2.32.01 (Belanja Barang dan Jasa Dana Alokasi Khusus Non Fisik) Paraf :
Tahun Anggaran : 2019

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 125,000 Untuk Pembayaran :

Belanja Spanduk/ Banner
PPN : Rp - Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
(Advokasi Tingkat Kelurahan Bidang Kesehatan)
Sisa : Rp 125,000 Tanggal 16 Mei 2018
Puskesmas Beruntung Raya
PPh : Rp 2,500 Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Jumlah yang dibayar : Rp 122,500

Banjarmasin, 2018
Mengetahui, Yang Menerima
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Koordinator BOK

Rusmadi, SKM. MA Ais Santi, Amd.Keb

NIP. 19680616 198911 1 001 NIP. 19781020 200604 2 021
 Daftar Tanda Terima Biaya Belanja Spanduk/ Banner
Kegiatan Advokasi Tingkat Kelurahan Bidang Kesehatan
Bulan Mei Tahun 2018

No Rekening BIAYA YANG JUMLAH

No NAMA NPWP KEPERLUAN TANGGAL PAJAK TANDA TANGAN
Bank Kalsel DITERIMA DITERIMA

1 ABDI RAHMAN 0010301086445 841078637732000 CETAK SPANDUK 16 Mei 2018 Rp 125,000 Rp 2,500 Rp 122,500

JUMLAH Rp 125,000 Rp 2,500 Rp 122,500

Banjarmasin, Mei 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Rusmadi, SKM.MA ABDI RAHMAN

NIP. 19680616 198911 1 001
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Dibayar Tgl :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK ( DAK Non Fisik ) BKU No. :
Kode Rekening : 5.2.2.32.01 (Belanja Barang dan Jasa Dana Alokasi Khusus Non Fisik) Paraf :
Tahun Anggaran : 2020

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 180,000 Untuk Pembayaran :

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS
PPN : Rp - Kegiatan Penyuluhan Kelompok tentang UKM
Essensial dan Pengembangan
Sisa : Rp 180,000 Tanggal 17 Februari 2020
Puskesmas Beruntung Raya
PPh : Rp - Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Jumlah yang dibayar : Rp 180,000

Banjarmasin, 2020
Mengetahui, Yang Menerima
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Bandahara Pengeluaran Pembantu

dr.Hj.Santi Indri Yani Achmadiyah Irma Iryani, A.Md

NIP 19821117 201101 2 005 NIP. 19891229 201502 2 005 Terlampir