PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen 440/ /431.202.7.1.1/2017

No. Revisi 0
SOP Tanggal Terbit
Halaman

Kepala UPTD Puskesmas

UPTD Sumbermalng
PUSKESMAS
SUMBERMALANG HARI SANTOSO, S.Kep. Ners

NIP. 19800510 200501 1 010

1. Pengertian Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan pengkajian awal klinis pada pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumbermalang No. NOMOR: 440/ /
431.201.7.5/2015 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang pelayanan puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut,
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan
unit pendaftaran,
4. Petugas melakukan Anamnesa,
5. Petugas mencuci tangan,
6. Petugas memakai masker wajah,
7. Petugas melakukan Pemeriksaan fisik :
- Tanda-tanda vital : Berat Badan (BB), Tensi (T), Nadi (N),
Respiratory Rate (RR), Suhu (t 0).
- Dokter atau petugas paramedis dengan surat pelimpahan
wewenang dari dokter melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari
kepala hingga kaki,
8. Petugas mencuci tangan,
9. Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien,
10. Petugas menegakkan diagnosa sementara,
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen
No. Revisi

SOP TanggalTerbit
Halaman
Puskesmas
Sumbermalang

11. Bila dibutuhkan pemeriksaan penunjang Laboratorium, petugas

menulis pengatar rujukan Laboratorium lalu mengirim pasien ke
Laboratorium,
12. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
dan diagnosa pada rekam medis,
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen
No. Revisi

SOP TanggalTerbit
Halaman
Puskesmas
Sumbermalang

6. Diagram alir Menerima pasien

Konfirmasi Loket
Identitas sesuai Tidak
Pendaftaram

Ya

Anamnesa

Pemeriksaan fisik
TTV :
Tensi (T)
Nadi (N)
RR
Temp (t)

Pemeriksaan Fisik
head to toe

Diagnosa

Perlu
Ya laboratorium
Laboratorium

Tidak

Menulis hasil anamnesa,

pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
pada Rekam Medis
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen
No. Revisi

SOP TanggalTerbit
Halaman
Puskesmas
Sumbermalang

7. Unit Terkait 1. Layanan Rawat Jalan

2. UGD
3. Jaringan Puskesmas

8. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
Tgl.