INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Sumbermalang
PUSKESMAS
SUMBERMALANG HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
NIP. 19800510 200501 1 010

1.Pengertian Informed consent adalah suatu pernyataan persetujuan atau penolakan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga atas dilakukannya suatu tindakan medis yang
diberikan kepada penderita yang dituangkan dalam formulir informed concent
dan ditandatangani sebelum tindakan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed consent
sebelum dilakukan tindakan medis kepada pasien di semua unit perawatan UPTD
Puskesmas Sumbermalang.
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumbermalang Nomor :
/SK/Kapus/XII/2017 tentang Pelayanan Klinis.
4.Referensi Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut UPTD Puskesmas
Sumbermalang.
5.Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk duduk
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien mengenai:
- Diagnosa dan diagnose banding
- Indikasi tindakan
- Tujuan tindakan
- Resiko dan komplikasi
- Prognosa
- Alternatif
- Prosedur tindakan
3. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani
persetujuan atau penolakan tindakan medis.
4. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan indikasi.
6.Diagram alir
 Petugas memberikan informasi
Petugas mempersilahkan pasien / kepada pasien / keluarga pasien
keluarga pasien duduk mengenai isi dari informed consent
tersebut

Petugas mempersilahkan pasien /

keluarga pasien untuk
menandatangani blanko informed
consent

Petugas melakukan tindakan sesuai

dengan indikasi

7.Unit terkait 1. Semua unit perawatan

2. Pasien atau keluarga pasien

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.