KOP SEKOLAH

==================================================

= SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 422/........../SD/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD.....................................menerangkan

bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
NomorInduk Siswa :
NISN :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan
mengacu kepada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian
yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran
Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam
Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa
tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Ketap
Pada Tanggal 15 Juni 2021
Kepala SD Negeri 2 Jebus

KARTOLO,S.Pd.SD
NIP.197101161993121002