KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
SURAT IJIN BUPATI KEDIRI NO: 188.45/69/418.32/2014
ALAMAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 - 545753

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Permata Ayu Kamila

NIP/NRP/Nomor Pegawai : SIP.No 446/28.414/418.25/2018

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kediri, 30 Agustus 2019

Yang bertanda tangan

dr. Permata Ayu Kamila

SIP.No. 446/28.414/418.25/2018