PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl.Raya Pandanrejo No. 61. Telp.081336288385
e-mail :puskesmaswagir@ymail.com website:puskesmaswagir.webly.com
Malang 65158
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor : 440 / / BA / 35.07.103.108/ 2021

Pada hari ini kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , bertempat di
Puskesmas Wagir, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Amanda Perdhani Putri, S.Gz

NIP : 19881117 201402 2 002
Jabatan : Penanggungjawab Gizi Lama
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Almaidah, S.Gz
NIP : 19810301 200501 2 012
Jabatan : Penanggungjawab Gizi baru
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima barang berupa
Antropometri KIT dengan rincian sebagai berikut :

Tanggal Nama barang satua Merk No seri Tahun Jumlah

Penyeraha n Pembuata
n n
1 2 3 4 5 6 7
22 April Baby scale Set buah Kenko Reg 6101 2012 3
2021 Baby scale set buah Kenko - 2019 2
Timbangan Injak buah Camri CB 1003 2013 2
Panjang Badan Bayi buah - CS 110 2016 3
Panjang Badan bayi buah - - 2019 2
Tripot buah - 28061 2015 2
Spring Dial hoistscale buah - - 2015 3
Body Fat Monitor buah Oserio - 2019 1

Adapun ketentuan serah terima barang adalah sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa Alat antropometri .
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mencatat, merawat, menjaga Barang Tersebut apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima barang tersebut pada nomor satu diatas, status pemilikan
dan tanggungjawab penatausahaan Barang tersebut berada pada PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Amanda perdhani Putri, S.Gz Fitri Almaidah, S.Gz

NIP.198811172014022002 NIP.198103012005012012

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Wagir

Drg. PRIMA PUSPITO RINI

NIP. 19710513 200604 2024