Nama Mahasiswa : Bani Sahputra Siburian

Nim : 201102103

Tanggal pengkajian : 24 November 2020

Tanggal Praktek : 24-27 November 2020

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An. E
Tempat tanggal lahir : Tanjungbalai, 28 Mei 2019
Umur : 18 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Bahasa : Indonesia
Orang tua/ Wali
Nama ayah/ibu : Tn. L dan Ny. L
Pekerjaan orang tua : Petani
Pendidikan : SMA/SMP
Alamat : Jln. Jendral Sudirman Tanjungbalai
2. KELUHAN UTAMA
Ny. L mengatakan bahwa An.E sudah berumur 18bulan belum bisa berjalan
dan belum dapat mengatakan beberapa kata
3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
An E Saat ini tinggal bersama orang tua dan lebih sering bersama ibunya, An.
E tidak bisa berjalan apabila tidak ada pegangan dan juga belum dapat
mengatakan beberapa kata di usianya yang sudah 18 bulan
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prental
Ibu mengatakan tidak ada masalah saat An. E didalam kandungan
mengandung selama 36 minggu Berat badan lahir 1,8Kg
b. Prinatal dan postnatal
Saat dilahirkan An. E lahir didalam becak dan tidak adanya suara tangisan,
dan perawat melakukan tindakan pengeluaran sekret dari jalur nafas An.E
c. Penyakit yang pernah diderita
Ibu An.E mengatakan tidak pernah sakit
d. Alergi
Ibu An. E mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki alaergi apapun
e. Imunisasi dan tes laboratorium
 i. Imunisasi BCG Polio 1
ii. Imunisasi DPT/HB1, Polio 2
iii. Imunisasi DPT/HB2, polio 3
iv. Imunisasi DPT/HB3, Polio 4
f. Pengobatan
Tidak pernah mengalami pengobatan
5. RIWAYAT PERTUMBUHAN
An . E belum dapat berdiri dengan tegak dan belum dapat mengatakan
beberapa kata pada usia 18 bulan
6. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : orang tua An. E
b. Hubungan dengan anggota keluarga : An. E hanya ingin didekat
ibunya apabila ibunya pergi maka dia akan menangis
c. Hubungan dengan teman sebaya : An. E tidak memilii teman
sebayanya dikarenakan dia hanya dirumah saja
7. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi : Sederhana
b. Lingkungan Rumah : Bersih
c. Penyakit keluarga : tidak terdapat penyakit keturunan
d. Genogram :

8. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

Menggunakan KPSP 18 bulan

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau √
melambai-lambai?
2 Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia √
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika
memanggil/melihat
3 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama √
kira-kira 5 detik?
4 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 √
detik atau lebih?
5 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat √
membungkuk untuk memungut mainan di lantai clan kemudian
berdiri kembali?
6 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa √
menangis atau merengek?
7 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh √
atau terhuyung-huyung?
8 Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, √
kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk seperti pada gambar ?
9 Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia √
menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?

10 Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum √

dari tempat tersebut tanpa tumpah?

9. PENGKAJIAN POLA
a. Pemeliharaan dan persepsi
Ds: Ibu mengatakan bawha An. Jarang diajak berinteraksi dan tidak
pernah melakukan tidak ada teman an untuk bermain
Do: An E nampak bermain sendiri dan tidak dapat mengatakan beberapa
kata diusia 18 bulan
b. Nutrisi
Ds: Ibu mengatakan sering kewalahan apabila An E diberi makan
Do: An E tampak menangis dan memuntahkan makanannya
c. Cairan
Ds : ibu mengatakan An E lebih suka minum dari pada makan
Do. An tampak sering diberikan ASI dan sering BAK
d. Aktivitas
Ds: ibu mengakatan An E lebih suka digendong
Do: An E tampak menangis bila tidak digendong oleh ibunya
e. Tidur dan istrahat
Klien tidur teratur dan tidak rewel apa bila malam hari
f. Eliminasi
Klien BAB 2x/hari dan BAK 10x/hari
g. Pola hubungan
An bisa jau dari ibunya
10. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
 1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Nadi : 90x/menit Suhu: 36,3’C
RR : 22x/menit TD : 1
BB: 9kg TB: 80cm
Lk: 40cm
3. Kulit : kulit bersih dan tidak terdapat bercak
4. Kepala : Simetris dan tidak ada kelainan
5. Mata : kongjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
6. Telinga : Bersih dan simetris kiri dan kanan
7. Hidung : Bersih, tidak adanya pendarahan
8. Mulut : dalam keadaan besih dan terdapat bebrapa gigi
yang sudah mulai tumbuh
9. Leher : tidak ada pembesaran getah bening
10. Dada : simetris kiri dan kanan
11. Paru-paru : Ketukan resonan
12. Jantung : bunyi jantung reguler
13. Abdomen : tidak terabanya massa, tidak adanya nyeri
tekanan, perut rata dan tidak ada pembesaran
14. Genetalia : Normal
15. Muskuloskletal : normal
11. PEMERIKSAAN DIAKNOSTIK PENUNJANG
Tidak ada
12. Analisa Data
Data Fokus Penyebab Masalah
DS: Resiko Keterlambatan
Ibu An E mengatakan perkembangan
anaknya belum bisa
berdiri dan tidak dapat
mengucapkan bebrapa
kata dan sudah berusia
18 bulan, Ny E
mengatakan jarang
melatih anaknya
berjalan dan berbicara
DO:
Skor KPSP jawaban ya
kurang dari 6
kemungkinaan ada
penyimpangan
Ds:
13. Diagnosa
1. Resiko keterlambatan perkembangan
14. Intervensi