Form No. A-03/2-5.

1-1/LSPro

KOP PERUSAHAAN PEMOHON

Nomor : ........................... ………, ..…
Lampiran : …………………..
Hal : Permohonan Sertifikasi

Yth.
Manajer Puncak LSPro Benih dan Bibit Ternak
Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan
Kementerian Pertanian R.I.
Gedung C Lantai 7 Ruang 723
Jakarta Selatan 12550

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Pemohon : ……………………………...........................………
2. Nama Perusahaan/Produsen : …………………….............................…………….
3. Alamat Perusahaan/ : …………………………………...........................…
Produsen Telp. .……......................…. Fax. ………...........….
email : ...............................
4. Alamat Farm : ………………………..........................……………
Telp. .…….........................…. Fax. ……………….
5. Standar Sistem Manajemen Produksi yang diterapkan :
................................................................................................................................
6. Komoditi yang diusulkan untuk sertifikasi
 Jenis Komoditas : ..............................................................................
 Rumpun / Galur : ..............................................................................
 Jumlah : ...........ekor (jantan: ….. ekor, Betina: …….ekor)
dari ……… ekor total populasi.
 Nomor/judul SNI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan sertifikasi produk, dan sebagai pertimbangan
kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sesuai dengan yang dipersyaratkan dan surat
perjanjian kerjasama sertifikasi yang telah ditandatangani.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk dapat diproses sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Pemohon,
Tanda tangan dan
Cap Perusahaan Pemohon

( Nama lengkap )

Terbitan/Revisi : 2/0 1 dari 2

Tanggal terbit/Revisi : 16 Januari 2015/-
 Form No. A-03/2-5.1-1/LSPro

LAMPIRAN PERMOHONAN SERTIFIKASI

1. Foto copy KTP pemohon;

2. Fotocopy NPWP pemohon;
3. Legalitas Pendirian;
4. Legalitas Perizinan Usaha;
5. Dokumen Normatif Sistem Manajemen Produksi;
6. Data Teknis Produk yang Diajukan;
7. Salinan Sertifikat/Surat Keterangan Kesehatan Hewan atas Produk; dan
8. Salinan Sertifikat Sistem Manajemen (jika ada).

Terbitan/Revisi : 2/0 2 dari 2

Tanggal terbit/Revisi : 16 Januari 2015/-