SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Ill dan Golongan Il Formasi Umum di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang Angkatan I Tahun 2021. Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Lengkap
: HERLIYANA,S.Pd.I

NIP : 19910119 202012 2 008

Instansi
: SMP NEGERI 2 SUNGAI LAUR

Jabatan
: Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhsungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 20 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,
 ( HERLIYANA, S.Pd.I )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HERLIYANA,S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : 19 Januari 1991

NIP : 19910119 202012 2 008

Jabatan : Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti

Instansi : SMP NEGERI 2 SUNGAI LAUR

Alamat Instansi : Tanjung Rambut, Kecamatan Sungai Laur, Kab Ketapang

Alamat Rumah : Desa Kuala Tolak, Kecamatan Matan Hilir Utara, Kab Ketapang
No. Telp. Kantor/HP : 0896-7001-3507 / 0858-4969-1696

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup menginap di asrama yang telah disediakan
oleh Panitia selama mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Ill dan Golongan Il
Formasi Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ketapang, 20 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,
( HERLIYANA, S.Pd.I )