Juklak

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
KECAMATAN LINTAU BUO UTARA

NAGARI TANJUANG BONAI
Jalan Raya Lintau – Payakumbuh Km 02 Tanjuang Bonai Telp:(0752) 777839
SURAT USULAN PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI

DAERAH IRIGASI BANDA SAMBILAN
TAHUN 2020
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Balai BWS Sumatera V
Bersama ini kami yang mengusulkan peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
- Daerah Irigasi : Banda Sambilan
- Nagari : Tanjuang Bonai
- Kecamatan : Lintau Buo Utara
- Kabupaten : Tanah Datar
dengan data dukung sebagaimana terlampir.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
Tanjuang Bonai, 09 September 2019

Wali Nagari Tanjuang Bonai
(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar)

BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA
P3-TGAI
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2020 di Daerah Irigasi Banda Sambilan Nagari Tanjuang Bonai
Kecamatan Lintau Buo Utara Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat maka
pada hari ini ;
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d.…….…....................
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pemimpin rapat dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
1. Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-
TGAI
3. Penjelasan kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta

menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjuang Bonai,..........................
Pemimpin Rapat Notulis (TPM)
(……………………………..) (……………………………..)
Menyetujui :
Wakil Peserta Sosialisasi
Nama TandaTangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………
Nagari : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ……………… Bulan ………………………………,...............
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan
Wali Nagari Tanjuang Bonai Tenaga Pendamping Masyarakat
(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar) (Adrian Kurniadi, S.E.)

BERITA ACARA
MUSYAWARAH NAGARI I
Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2020 di D.I Banda Sambilan Nagari Tanjuang Bonai Kecamatan Lintau
Buo Utara Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………….
Waktu : pukul …………… s.d.…….……………........
Tempat : …………………………………………………....
Telah diselenggarakan Musyawarah Nagari I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Nagari I ini serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat dan narasumber adalah:
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai penanggung jawab kegiatan P3-TGAI;
 Membentuk Tim Swakelola dan Anggota Tim Swakelola yang terdiri atas Tim
Perencana, Tim Pembelian Bahan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas;
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi
untuk kegiatan P3-TGAI; dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah II.
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Nara sumber

Notulis : …………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dandiskusi terhadap materi atau topik diatas

selanjutnya seluruh peserta memutuskandanmenyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Nagari I, yaitu:
1. Memilih dan menetapkan P3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3-TGAI adalah
P3A……
2. Membentuk Tim Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Perencana :
- ….........................................................................................................................
- ............................................................................................................................
b. Tim Pembelian Bahan :
- ….........................................................................................................................
- ............................................................................................................................
c. Tim Pelaksana :
- ….........................................................................................................................
- ............................................................................................................................
d. Tim Pengawas :
- ….........................................................................................................................
- ............................................................................................................................
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di...................................dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di .......................................
4. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Nagari II pada
tanggal ...............
5. P3A terpilih melalui Ketua P3A akan mengusulkan hasil Musyawarah Desa I
kepada PPK
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan
suara /voting
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjuang Bonai,...................................
Pemimpin Musyawarah Notulis (TPM)
(………………………………..) (………………………………..)
Menyetujui :
Wakil Peserta Musyawarah Nagari I

Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………
Nagari : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ……………… Bulan ………………………………,...............
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

BERITA ACARA
SURVEY LOKASI P3-TGAI 2020
Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2020 di D.I. Banda Sambilan Nagari Tanjuang Bonai Kecamatan Lintau
Buo Utara Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d.…….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
Telah diselenggarakan Survey Lokasi ditingkat penerima P3A yang dihadiri oleh
masyarakat petani dan tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana
tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Tujuan pelaksanaan survey lokasi untuk mengetahui kondisi lapangan, esisting saluran
irigasi, dan untuk mendapatkan penampang rencana saluran irigasi.
Tanjuang Bonai,................................
Ketua P3A (TPM)
(….……………..………) (……………..…………….)
Menyetujui :

DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………
Nagari : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : Survey Lokasi Jaringan Irigasi
Tanggal : ……………… Bulan ………………………………,...............
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ……
TAHUN 2020
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA IV
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera V
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Nagari I tentang pemilihan dan penetapan P3A
calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah dilaksanakan pada
tanggal 24 Agustus 2019 bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-
TGAI adalah P3A Subur Jaya pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) Banda Sambilan, Nagari
Tanjuang Bonai , Kecamatan Lintau Buo Utara, Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera
Barat
Susunan pengurus P3A Subur Jaya sebagai berikut :
a. Ketua : Sulaiman ; 1308190808640002
b. Bendahara : Pasti Sihombing ; 1308191812730001
c. Sekretaris : Sulhanuddin ; 1308192107810002
Susunan Tim Swakelola P3A Subur Jaya sebagai berikut:
Tim Perencana : Berland Aritonang ; 1308191011510001
Tim Pembelian Bahan : Zul Fadhlan ; 1308191010700001
Tim Pelaksana : Salasa Ray ; 1308190306740001
Tim Pengawas : Mahlil Ritonga ; 1308191907810001
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A ; atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A ; atau
- Akta Notaris pendirian P3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A;
- NPWP atas nama P3A;
- Fotocopy KTP Pengurus P3A
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A dalam melaksanakan pekerjaan perbaikan
jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi (apabila
ada);
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara
swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A
5. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dari masing-masing pengurus dan anggota P3A
6. Berita Acara Musyawarah Nagari I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Nagari I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tanjuang Bonai, .............................

Ketua P3A Subur Jaya
SULAIMAN
Menyetujui :
ABDUL HARIS ADRIAN KURNIADI, S.E.

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Ketua P3A :
Nagari :
Kecamatan : Lintau Buo Utara
Kabupaten : Tanah Datar
Provinsi : Sumatera Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA IV BWS Sumatera V, kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan
kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanjuang Bonai,............................
Mengetahui,
Wali Nagari Tanjuang Bonai Ketua P3A Subur Jaya
Abdul Haris Sulaiman

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SUMATERA V
NOMOR : ........................................
TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN
PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI
WILAYAH SUNGAI SUMATERA V
TAHUN ANGGARAN 2019
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMENOPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA IV
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA IV
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Wilayah
Sungai Sumatera V, perlu menetapkan Perkumpulan
Petani Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani
Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air
penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi pada Balai Wilayah Sungai Sumatera V
b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah
satu tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan
ketentuan dalam Pedoman Umum Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2019 tentang Pedoman Umum
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi,
perlu menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
tentang Penetapan Perkumpulan Petani Pemakai
Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk
Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi di Balai
Wilayah Sungai Sumatera V Tahun Anggaran 2019;
Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ........., tanggal .........
MEMUTUSKAN :
Menetapka : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN OPERASI DAN
n PEMELIHARAAN SDA IV SATUAN KERJA OPERASI DAN
PEMELIHARAAN SDA SUMATERA V TENTANG PENETAPAN
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA PROGRAM
PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI
BALAI WILAYAH SUNGAI SUMATERA V TAHUN ANGGARAN
2019;
KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/
Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk
Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang
selanjutnya disebut P3A Penerima P3-TGAI di Balai
Wilayah Sungai Sumatera V Tahun Anggaran 2019 yang
nama dan ketua P3A, lokasi P3A, besaran dana yang
diterima dari P3-TGAI, nama bank, nomor rekening serta
nama pemilik rekening sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
B. P3A Penerima P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
huruf A, diberikan dana P3-TGAI untuk pelaksanaan
perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi,
atau peningkatan jaringan irigasi pada Balai Wilayah
Sungai Sumatera V;
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan
Rencana Kerja Perkumpulan Petani Pemakai Air,
Gabungan Petani Pemakai Air atau Induk Petani Pemakai
Air yang selanjutnya disebut RKP3A yang telah
mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A,
harus digunakan sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam RKP3A.
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Opersi
dan Pemeliharaan SDA Sumatera V Tahun Anggaran 2019;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sumatera Barat;
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
3. Kepala Balai Wilayah Sungai Sumatera V;
4. Wali Nagari Tanjuang Bonai
5. P3A yang bersangkutan;
6. Pertinggal.
Ditetapkan di : Padang Disahkan di : Padang

Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : ........................
Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Kepala Satker Operasi dan
Pemeliharaan SDA IV Pemeliharaan SDA Sumatera V
Ramadhatul Hidayat, ST Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

Nip. : 19770818 200502 1 001 Nip. : 19820323 200604 1 008
Lampiran I :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................
Nilai Uang Nama Bank,

Nama dan Ketua P3A
No Lokasi P3A Bantuan Nama Cabang/Capem/KK,
P3-TGAI Nomor Rekening, atas nama
I Nama P3A Daerah Irigasi : ............ Rp .195.000.000,- Nama Bank : ......................................
....................................... Nagari : ............ (termasuk pajak) Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................
II Nama P3A Daerah Irigasi : ............ Rp . 195.000.000,- Nama Bank : ......................................

....................................... Nagari : ............ (termasuk pajak) Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................
III Dst.
Ditetapkan di : Padang Disahkan di : Padang

Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : .................
Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Kepala Satker Operasi dan
Pemeliharaan SDA IV
Pemeliharaan SDA Sumatera V
Ramadhatul Hidayat, ST Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

Nip. : 19770818 200502 1 001 Nip. : 19820323 200604 1 008
Keterangan: *)Pilih salah satu

BERITA ACARA
MUSYAWARAH NAGARI II
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2020 ,di Daerah Irigasi (D.I) Banda Sambilan Nagari
Tanjuang Bonai Kecamatan Lintau Buo Utara Kabupaten Tanah Datar Provinsi
Sumatera Barat maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ………………………… s.d.…….……………..
Tempat : ……………….…………………………………...
Telah diselenggarakan Musyawarah Nagari II yang dihadiri oleh P3A dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Nagari II ini serta yang
bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah:
 Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
 Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
 Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKP3A
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Notulis : …………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Nagari II ,yaitu:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Tanjuang Bonai,............................
Ketua P3A Notulis (TPM)
(……………………………..) (………………………………..)
Menyetujui :
Wakil Peserta Musyawarah Nagari II
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………
Nagari : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ……………… Bulan ………………………………,...............
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Rencana Kerja P3A (RKP3A)
Kepada Yth.
Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A sebagai berikut:
A. Deskripsi P3A (yang akan melaksanakan pekerjaan)

1. Nama P3A : Subur Jaya
2. Legalitas P3A : Akta Notaris
3. No./Tgl. Legalitas : 35 ; Tanggal : 23 Agustus 2019
4. Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis P3A) :

a. Ketua : Sulaiman ; 1308190808640002
b. Sekretaris : Sulhanuddin ; 1308192107810002
c. Bendahara : Pasti Sihombing ; 1308191812730001
d. Tim Perencana : Berland Aritonang ; 1308191011510001
e. Tim Pembelian Bahan : Zul Fadhlan ; 1308191010700001
f. Tim Pelaksana : Salasa Ray ; 1308190306740001
g. Tim Pengawas : Mahlil Ritonga ; 1308191907810001
5. No. Rek.P3A : ...................... Bank ........................... Cabang ....................
6. Tahun Pembentukan P3A : 26 Desember 2018; Jumlah anggota : 31 Orang
7. Pengalaman Kerja P3A : ..............
B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A

1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A
2. Kebutuhan peningkatan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan
meliputi :
a. Peningkatan jaringan irigasi sepanjang 466 meter
b. Pekerjaan yang akan dilaksanakan meliputi: Galian tanah, Pasang Beton
Pasangan Batu, Plesteran
3. Berdasarkan Musyawarah Nagari II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. Peningkatan jaringan irigasi menggunakan penampang V
C. Tahapan persiapan P3-TGAI
Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A meliputi:
a. Sosialisasi di tingkat P3-TGAI telah dilaksanakan pada tanggal: 24 Agustus
2019 yang dihadiri 10 orang (laki-laki 10 orang dan perempuan 0 orang)
b. Musyawarah Nagari I telah dilaksanakan pada tanggal: 24 Agustus yang
dihadiri 10 orang (laki-laki 10 orang dan perempuan 0 orang)
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal: 26 Agustus 2019
d. Musyawarah Nagari II telah dilaksanakan pada tanggal: 28 Agustus 2019 yang
dihadiri 11 orang (laki-laki 11 orang dan perempuan 0 orang)
D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

Jenis pekerjaan adalah peningkatan jaringan irigasi
- Pekerjaan galian sepanjang 466 meter
- Pekerjaan Pasangan batu kali sepanjang 466 meter
- Pekerjaan Plesteran sepanjang 466 meter
E. Lokasi Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi

Kegiatan peningkatan jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi
Banda Sambilan dengan luas 84,19 ha pada Nagari Tanjuang Bonai Kecamatan
Lintau Buo Utara Kabupaten Pasaman Provinsi Sumatera Barat (disertai dengan
sketsa lokasi).
F. Tujuan Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi

Tujuan dari kegiatan peningkatan jaringan irigasi adalah untuk mempertahankan
kondisi dan fungsi jaringan irigasi serta untuk memperlancar pengairan pertanian
G. Manfaat dari Kegiatan

1. Manfaat terhadap petani: 30 KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula 80 ha, menjadi 84 ha
3. Penyerapan tenaga kerja 935 HOK (hari orang kerja)
4. Meningkatkan keterampilan dalam peningkatan jaringan irigasi.
H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan P3-TGAI untuk DI Banda Sambilan Nagari Tanjuang
Bonai Kecamatan Lintau Buo Utara Kabupaten Pasaman Provinsi Sumatera Barat
selama 90 hari kalender.
I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

Air semen mengakibatkan ekosistem setempat terganggu
Disusun oleh P3A Subur Jaya berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Nagari II di
Nagari Tanjuang Bonai, Kecamatan Lintau Buo Utara, Kabupaten Pasaman Provinsi
Sumatera Barat
Tanah Datar,.....................
Disusun Oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana
Adrian Kurniadi Berland Aritonang
Menyetujui :
Abdul Haris
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

P3A SAIYO SAKATO KEGIATAN P3-TGAI TAHUN ANGGARAN 2019
Nama Kegiatan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi ( P3-TGAI )
Hasil (Outcome) : Meningkatnya Kinerja Jaringan Irigasi tersier
Daerah Irigasi Banda Sambilan
Jenis Kegiatan : Peningkatan pada jaringan irigasi tersier Daerah
Irigasi Banda Sambilan
Indikator Kinerja Kegiatan : Peningkatan luas layanan jaringan Irigasi dengan
peningkatan pada jaringan irigasi tersier dan
bangunan irigasi tersier
Jenis Keluaran (Output) : Jaringan Irigasi yang Irigasi yang ditingkatkan
Volume Keluaran (Output) : 512 m
Satuan Ukur Keluaran (Output) : 56,92 Ha
I. LATAR BELAKANG
Dalam rangka mendukung program kedaulatan pangan dan upaya peningkatan
kemampuan ekonomi serta kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan
masyarakat petani dalam peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif di wilayah
pedesaan, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Direktorat
Jenderal Sumber Daya Air melaksanakan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi (P3-TGAI).
Peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif merupakan bagian dari pemberdayaan
masyarakat petani secara terencana dan sistematis untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan jaringan irigasi. Proses Pemberdayaan dimulai dari perencanaan,
pelaksanaan konstruksi, pengawasan, pengelolaan jaringan irigasi dengan melibatkan
peran serta masyarakat sebagai pelaksana kegiatan.
Pelaksanaan P3-TGAI yang meliputi tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan dan evaluasi agar memperhatikan kebutuhan, kesulitan dan aspirasi
setiap orang baik laki-laki dan perempuan, termasuk lansia, kelompok disabilitas dan
berkebutuhan khusus lainnya, sehingga tercipta kesetaraan dan keadilan gender.
Untuk itu akses partisipasi, kontrol dan manfaat harus dibuka seluas luasnya pada
seluruh kelompok masyarakat di setiap tehapan.
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan prioritas yang telah disusun melalui
proses musyawarah Nagari. Selain itu, pemberdayaan masyarakat petani juga
bertujuan untuk memperkuat dan meningkatkan kemandirian masyarakat petani
dalam kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.
Untuk itu pada Tahun 2019 P3A Saiyo Sakato dilaksanakan kegiatan P3-TGAI dengan
melaksanakan peningkatan jaringan irigasi pada Daerah Irigasi Banda Sambilan
Nagari Lubuk Layang Kecamatan Lintau Buo Utara Kabupaten Pasaman yang berupa
peningkatan jaringan irigasi
II. MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN
a. Maksud Kegiatan
Menumbuhkan partisipasi masyarakat petani dalam kegiatan peningkatan
jaringan irigasi sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan prinsip kemandirian.
b. Tujuan Kegiatan
Meningkatkan kinerja layanan irigasi tersier pada Daerah Irigasi Banda Sambilan
c. Sasaran Kegiatan
1. Pemberdayaan P3A Saiyo Sakato dalam kegiatan teknis peningkatan jaringan
irigasi pada Daerah Irigasi Banda Sambilan
2. Peningkatan jaringan irigasi untuk meningkatkan fungsi dan kondisi jaringan
irigasi yang sudah ada atau kegiatan menambah luas areal pelayanan pada
jaringan irigasi yang sudah ada dengan mempertimbangkan perubahan
kondisi lingkungan daerah irigasi pada Daerah Irigasi Banda Sambilan
III. DASAR HUKUM
a. Akta Notaris Pengukuhan P3A Saiyo Sakato Nomor : 35, Tanggal 23 Agustus 2019
b. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
1096/KPTS/M/2018 tentang Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun Anggaran 2019
c. Surat Edaran Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Nomor : 24/PRT/M/2017
tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun Anggaran 2019
d. Surat Edaran Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Nomor : 02/SE/D/2019
tentang Petunjuk Teknis Program Percepatan { Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2019
e. Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2019
IV. PENERIMA MANFAAT

Adapun penerima manfaat dari kegiatan P3-TGAI adalah anggota P3A Saiyo Sakato
dan masyarakat petani, sebagai berikut :
1. Manfaat terhadap petani : 42 KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula 50 ha, menjadi 57 ha
3. Penyerapan tenaga kerja 904 HOK (hari orang kerja)
4. Meningkatkan keterampilan dalam peningkatan jaringan irigasi.
V. LOKASI PEKERJAAN
Kegiatan peningkatan jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi Banda
Sambilan dengan luas 56,92 ha pada Nagari Lubuk Layang kecamatan Lintau Buo
Utara Kabupaten Pasaman Provinsi Sumatera Barat (disertai dengan sketsa lokasi).
VI. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Dalam implementasi kegiatan P3-TGAI yang akan dilaksanakan oleh P3A tersebut
dibutuhan dana total sebesar Rp.195.000.000,- (seratus sembilan puluh lima juta
rupiah) termasuk pajak.
VII. PELAKSANA PEKERJAAN DAN PENANGGUNG JAWAB

Pelaksana kegiatan P3-TGAI secara swakelola adalah P3A Saiyo Sakato Nagari Lubuk
Layang Kecamatan Lintau Buo Utara Kabupaten Pasaman Provinsi Sumatera Barat.
Penanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan P3-TGAI secara swakelola adalah :

a. Ketua : Debab ; 1308190711480001
b. Sekretaris : Nasir. R ; 1308190708590002
c. Bendahara : Syamris ; 1308191509760001
d. Tim Perencana : Muslan ; 1308191408720001
e. Tim Pembelian Bahan : Doni Afrianto ; 1308190101790005
f. Tim Pelaksana : Ramlan ; 1308192010800002
g. Tim Pengawas : Saharudin ; 1308193012540001
VIII. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN
1. Metode Pelaksanaan (Swakelola)

Dalam pelaksanaan pekerjaan swakelola fisik akan direncanakan, dilaksanakan
dan diawasi sendiri oleh P3A dengan memperhatikan kualitas masukan (bahan,
tenaga, dan alat), kualitas proses (tata cara pelaksanaan pekerjaan), dan kualitas
hasil pekerjaan. Apabila terjadi perubahan pekerjaan di luar RKP3A yang
disepakati maka harus dicantumkan dalam berita acara, ketidaksesuaian hasil
pekerjaan dengan rencana teknis yang telah ditetapkan harus dibongkar dan
disesuaikan.
Pelaksanaan konstruksi fisik akan diawasi oleh Tim Pengawas dengan
pendampingan TPM. Pekerjaan konstruksi fisik dilaksanakan dengan
memperhatikan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang berlaku.
2. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

Tahapan pelaksanaan kegiatan P3-TGAI yang akan dilaksanakan P3A Saiyo Sakato
adalah sebagai berikut :
A. Tahap Persiapan
a. Pelaksanaan sosialisasi P3-TGAI di tingkat masyarakat
b. Pelaksanaan Musyawarah Nagari I
c. Pengajuan usulan calon penerima P3-TGAI kepada PPK
B. Tahap Perencanaan
a. Survei perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi
b. Pelaksanaan Musyawarah Nagari II untuk menentukan prioritas kegiatan
c. Penyusunan RKP3A
d. Usulan RKP3A kepada PPK
C. Tahap Pelaksanaan
a. Penandatanganan Pakta Integritas dan Perjanjian Kerja Sama
b. Pelaksanaan peningkatan jaringan irigasi
c. Pelaporan kemajuan pekerjaan dan dokumentasi
D. Tahap Pengawasan
Pengawasan pekerjaan swakelola dilakukan oleh P3A mulai dari persiapan
sampai akhir pelaksanaan pekerjaan, yang meliputi pengawasan administrasi,
pengawasan teknis, pengawasan keuangan.
E. Tahap Akhir
a. Pelaksanaan Musyawarah III dalam rangka melaporkan hasil pekerjaan
dari P3A kepada musyawarah Nagari
b. Pembuatan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI kepada
PPK
c. Pembuatan surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
kepada PPK (SP3K) P3-TGAI)
d. Penyerahan hasil pekerjaan dari P3A kepada PPK
e. Pemeliharaan pekerjaan P3A
3. Jadwal Waktu Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
No Uraian Pekerjaan Sat. Volume Bobot (%) Bulan Ke 1 Bulan Ke 2 Bulan Ke 3 Ket
A Pekerjaan Persiapan
1. Persiapan Laoangan, Pembersihan,
Musyawarah, Palaporan dan Dokumentasi Ls 1,00 5,00% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 100,0%
B Pekerjaan Saluran
1. Pekerjaan Galian Tanah M3 113,78 2,95% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 50,0%
2. Pasangan Batu 1 Pc :4 Ps M3 102,23 43,92% 7,3% 7,3% 7,3% 7,3% 7,3% 7,3%
3. Pasangan Plesteran 1Pc : 3Ps M2 623,59 23,79% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0%
4. Pekerjaan Beton 1 : 2 : 3 M3 72,84 24,34% 4,9% 4,9% 4,9% 4,9% 4,9%
0,0%
Jumlah 100,00%
Jumlah Bobot Mingguan Rencana 0,4% 0,4% 0,4% 1,0% 5,9% 13,2% 17,2% 17,2% 16,6% 11,7% 11,7% 4,4%
Jumlah Bobot Mingguan Realisasi 0,00% 0,4% 0,8% 1,3% 2,3% 8,1% 21,3% 38,5% 55,6% 72,2% 83,9% 95,6% 100,0%
IX. WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan dalam pelaksanaan
kegiatan P3-TGAI adalah 90 Hari Kalender dari terhitung ditandatanganinya
Perjanjian Kerja Sama.
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasaman,.................................
Dibantu, Dibuat,
ADRIAN KURNIADI MUSLAN
Disetujui, Diusulkan,
Wali Nagari Lubuk Layang Ketua P3A Saiyo Sakato
ERMIN DEBAB
NB. : KAK dilampiran dengan Spesifikasi Teknis sesuai dengan jenis kegiatan
SPESIFIKASI TEKNIS
P3A SUBUR JAYA
Spesifikasi teknis ini disusun oleh P3A berdasarkan jenis pekerjaan yang akan
dilaksanakan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tidak mengarah kepada merk/produk tertentu, tidak menutup kemungkinan
digunakannya produksi dalam negeri;
2. Semaksimal mungkin diupayakan menggunakan standar nasional (SNI);
3. Metoda pelaksanaan harus logis, realistik dan dapat dilaksanakan;
4. Jadwal waktu pelaksanaan harus sesuai dengan metoda pelaksanaan;
5. Harus mencantumkan macam, jenis, kapasitas dan jumlah peralatan utama
minimal yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan;
6. Harus mencantumkan syarat-syarat bahan yang dipergunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan;
7. Harus mencantumkan syarat-syarat pengujian bahan dan hasil produk;
8. Harus mencantumkan kriteria kinerja produk (output performance) yang
diinginkan; dan
9. Harus mencantumkan tata cara pengukuran dan tata cara pembayaran.
Pasal - 1
PEKERJAAN PERSIAPAN
1.1.Lokasi Pekerjaan
Lokasi pekerjaan yang meliputi pekerjaan peningkatan jaringan, dapat dilihat pada
gambar-gambar Sket Lokasi yang terlampir pada Rencana Kerja P3A.
1.2.Ruang Lingkup Pekerjaan.

Pelaksanaan pekerjaan ini meliputi pekerjaan persiapan (pengukuran, meng-
angkut, mendatangkan dan mengadakan bahan-bahan yang diperlukan, meng-
adakan tenaga kerja), pekerjaan tanah, pekerjaan pasangan dan melaksanakan
pekerjaan sampai selesai.
1.3.Jalan Masuk
Jalan masuk ke dan melalui wilayah kegiatan dapat menggunakan jalan-jalan
setempat yang ada yang berhubungan dengan Jalan Raya yang berdekatan dengan
lokasi kegiatan dan tetap berpegang pada semua peraturan dan ketentuan hukum
yang berhubungan dengan penggunaan alat angkutan umum.
1.4.Gambar-gambar
1. Gambar-gambar Pekerjaan Tetap
(a) Umum
Semua gambar-gambar yang disiapkan oleh P3A haruslah gambar-gambar
yang sesuai dengan yang tercantum dalam Rencana Kerja P3A yang telah
disetujui Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Sumatera V.
(b) Gambar-gambar Pelaksanaan/Gambar Kerja
P3A harus menggunakan gambar-gambar Perjanjian Kerja Sama sebagai
dasar untuk mempersiapkan gambar-gambar pelaksanaan. Gambar
pelaksanaan itu dibuat lebih detail untuk pelaksanaan pekerjaan.
2. Gambar-gambar yang sebenarnya terbangun/terpasang (as-built drawing)

Selama masa pelaksanaan,P3A harus menyiapkan dan menyimpan satu set
gambar yang dilaksanakan paling akhir untuk tiap-tiap pekerjaan. dan sejauh
gambar tersebut sudah dilaksanakan dengan benar hendaknya dicap “sudah
dilaksanakan”.
1.5.Standar.
Semua bahan dan mutu pekerjaan harus sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari
Standar Normalisasi Indonesia (SNI).
Bila ada pasal-pasal pekerjaan yang tidak ada Standar Indonesia, maka dapat
dipakai Standar lain yang disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
1.6. Program Pelaksanaan dan Pelaporan.
1. Rencana Kerja
Untuk keperluan pencairan dana Tahap Pertama sebesar 70%, P3A harus
menyerahkan Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai
Surat Perjanjian Kerja Sama.
2. Program Pelaksanaan
P3A harus melaksanakan Program Pelaksaan dengan mengguna-kan bar-chart
yang memperlihatkan kegiatan sebagai berikut:
i) Tanggal dimulainya pekerjaan
ii) Tanggal selesainya pekerjaan
iii) Waktu yang diperlukan
iv) Jumlah dan kualifikasi tenaga kerja, jumlah dan jenis bahan
dan peralatan
3. Laporan Kemajuan Pelaksanaan

Untuk keperluan pencairan dana Tahap Kedua sebesar 30%, P3A harus
membuat Laporan Kemajuan Fisik sekurang-kurangnya 50% yang dilampiri
Catatan Laporan Harian dan Laporan Mingguan. Bentuk / Format laporan
sesuai dengan contoh.
1.7. Bahan dan Perlengkapan
1. Umum
P3A wajib menyusun rencana penyediaan bahan dan perleng-kapan
konstruksi yang diperlukan dalam pelaksanaan sesuai dengan standar dalam
jumlah yang cukup.
2. Bahan Pengganti
Apabila bahan tersebut tidak tersedia di pasaran maka dapat digunakan
bahan pengganti, yang dalam hal ini P3A wajib mendatangkan bahan
pengganti yang ditentukan tersebut.
3. Pemeriksaan Bahan dan Perlengkapan

Pemeriksaan Bahan dan Perlengkapan sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Rencana Kerja dimana P3A wajib memberikan penjelasan
yang menyangkut perlengkapan dan bahan sesuai dengan spesifikasi.
1.8. Survey dan Pengukuran Pekerjaan

1. Bench Marks
Untuk survey dan pengukuran pekerjaan dipakai Bench Mark atau titik tetap
dan titik ketinggian sesuai ketentuan yang berlaku dan disetujui dalam peta &
data Bench Mark. Bench Mark lain dan titik referensi yang terlihat pada
Gambar diberikan kepada P3A sebagai referensi.
2. Permukaan Tanah Asli untuk Tujuan Pengukuran

Muka tanah yang terlihat pada gambar akan dianggap benar sesuai dengan
Rencana Kerja P3A. Sebelum memulai pekerjaan tanah, P3A wajib mengukur
dan mengambil ketinggian lokasi pekerjaan, dengan menggunakan Bench
Mark atau titik referensi yang ada.
3. Peralatan untuk Pengukuran

P3A harus menyediakan dan memelihara peralatan pengukuran. Alat dan
perlengkapan itu harus baik dan wajib diganti jika hilang atau rusak.
1.9. Pekerjaan Sementara.

1. Umum
P3A wajib bertanggung jawab terhadap perencanaan, spesifikasi, pelaksanaan
dan semua pekerjaan sementara dengan sebaik-baiknya.
2. Lapangan Kerja
Lapangan kerja yang digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan harus sudah
bebas daribiaya pembebasan tanah. P3A sedapat mungkin melaksanakan
pekerjaan sementara pada lokasi yang sesuai gambar.
3. Pekerjaan Pengeringan selama Pelaksanaan

Pengeringan air harus dilakukan selama pelaksanaan pekerjaan saluran,
drainase dan bangunan. P3A harus memasang, memelihara semua pipa dan
peralatan lain yang diperlukan untuk pengeringan air agar lokasi pekerjaan
bebas dari air sehingga pekerjaan konstruksi dapat dilakukan sesuai dengan
syarat-syarat. Kisdam, semua tanggul atau pengeringan air sementara harus
segera dibongkar atau diratakan sehingga kelihatan baik dan tidak
mengganggu kelancaran aliran air setelah pekerjaan perbaikan bangunan dan
saluran selesai. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan pengeringan diperlukan
pompa, P3A harus menyediakannya.
4. Pengalihan sementara dari Saluran Irigasi yang ada

P3A tidak diperbolehkan mengganggu saluran irigasi yang ada selama
pelaksanaan pekerjaan. P3A wajib mengerjakan pekerjaan pengalihan
sementara pada saluran irigasi yang ada sebelum melaksanakan pekerjaan
saluran serta bangunan yang terkait.
1.10.Keamanan dan Keselamatan Kerja.
1. Umum
Semua keamanan dan keselamatan kerja yang diperlukan selama pelaksanaan
pekerjaan, di antaranya pengaturan kesehatan, pembersihan lapangan, bahan
peledak dan bensin, pemagaran sementara, keamanan dan pencegahan
kebakaran, boleh dilaksanakan dan dijaga oleh P3A.
2. Sistem Pengawasan Keamanan

P3A dapat mengatur sistim pengawasan keamanan serta organisasinya. Sistim
pengawasan keamanan diatur sesuai dengan kapasitas peralatan dan tenaga
yang cukup guna menghindari kecelakaan dan kerusakan terhadap manusia
dan barang milik yang bersangkutan. Sistim pengawasan keamanan harus
dilaksanakan sesuai hukum/peraturan yang berlaku di Indonesia.
3. Peraturan Kesehatan
P3A wajib mengusahakan kawasan kerja dalam keadaan bersih dan sehat
serta melengkapi/memelihara kemudahan dalam penggunaan tenaga yang
akan dipekerjakan di suatu tempat.
4. Pencegahan Kebakaran
P3A harus melakukan pencegahan terhadap kebakaran pada atau sekitar
lapangan kerja dan harus menyediakan peralatan secukupnya.
1.11.Dokumentasi dan Foto

P3A harus menyerahkan foto untuk laporan progress pekerjaan.
Minimum tiga gambar harus diambil pada tiap lokasi yang memperlihatkan
keadaan sebelum mulai pekerjaan, keadaan dalam tahap konstruksi dan
keadaan telah selesai. Foto-foto pada tiap lokasi harus diambil dengan arah yang
tertentu dan tetap dalam ketiga-tiganya keadaan tersebut diatas dengan latar
belakang yang mudah dipakai sebagai tanda dari lokasi tersebut.
Ketiga gambar untuk tahapan itu harus diletakkan dalam album disertai dengan
tanggal pengambilan, dan penjelasan secukupnya.
Pasal – 2
PEKERJAAN TANAH
I. PEKERJAAN PEMBERSIHAN
2.1.Pembersihan
1. Semua kawasan di sekitar jalur yang dipandang perlu, wajib dibersihkan dari
segala pohon-pohon, semak-semak sampah dan bahan lain yang mengganggu
dan bahan-bahan itu harus dibuang.
2. P3A wajib membongkar akar-akar, kemudian menimbun lobang dan
memadatkannya.
3. P3A dihimbau untuk memulai pembersihan jauh sebelum pekerjaan
pembangunan dimulai.
2.2.Stripping (Pengupasan)
Sebelum penggalian borrow pit dimulai, disarankan untuk terlebih dulu
membersih-kan dan mengupas seperlunya daerah untuk timbunan.
Demikian juga pada tanggul, sebelum penimbunan dimulai tanggul terlebih dulu
dibersihkan dan dikupas setebal 0,15 m.
II. PEKERJAAN GALIAN TANAH

2.3.Galian pada Pondasi Bangunan
1. P3A wajib menjaga agar galian bebas dari air selama masa pembangunan. Cara
menjaga galian bebas dari air, pengeringan dan pembuangan air.
2. P3A wajib menjamin adanya peralatan di lapangan yang standby setiap waktu
dan cukup guna menghindari terputusnya kontinuitas pengeringan air.
2.4.Bahan Hasil Galian

1. Diharapkan bahwa semua bahan hasil galian cocok dipakai untuk pembuatan
tanggul. Bahan timbunan yang akan digunakan tersebut harus dipadatkan dan
diusahakan agar kadar airnya mencukupi dengan cara menyiram atau
cara-cara lain yang cocok.
2. Dalam hal tanah yang baik dari hasil galian tidak mencukupi untuk pembuatan
tanggul, maka tambahan tanah dapat diambilkan dari daerah pengambilan
yang lain.
3. Bahan hasil galian yang mengandung tonggak-tonggak, akar-akar, dan
bahan-bahan lain yang mengganggu dan bahan galian yang tidak diperlukan
untuk penimbunan kembali, penanggulan serta bangunan lain harus dibuang
di lokasi pembuangan.
2.5.Borrow Area (daerah asal bahan)

1. Bahan timbunan yang diperlukan dapat diambilkan dari borrow area yang
sudah disepakati dan telah teruji kecocokan bahannya.
2. Sebelum penggalian dilaksanakan, permukaan tanah harus dikupas dari
tanaman-tanaman termasuk akar-akarnya. Permukaan tanah harus dikupas
sampai kedalaman 0,15 m, untuk sementara tanah kupasan ditimbun dan
ditempatkan disekitar borrow area.
3. Setelah selesai penggalian, P3A wajib meninggalkan daerah tersebut dalam
keadaan rapi, termasuk semua pekerjaan tanah yang diperlukan untuk
mencegah penggenangan air didaerah tersebut. Apabila borrow area terletak
pada sawah atau tanah tegalan, tanah yang dipakai untuk timbunan tidak
boleh melebihi kedalaman 0,5 m dan setelah semua penggalian selesai, daerah
tersebut bisa dipakai kembali untuk pertanian, termasuk hal-hal yang
menyangkut pengairan dan drainase dari daerah tersebut.
5. P3A wajib menggali, memuat, mengangkut, membuang, mem-bentuk dan
memadatkan bahan-bahan timbunan tersebut sesuai dengan ukuran yang
tercantum dalam gambar.
2.6.Penggalian Saluran dan Pembuangannya

1. Penggalian saluran harus sesuai dengan dimensi yang ada pada gambar.
2. Tanah galian dari saluran, baik saluran sekunder, pembuang dan saluran jalan
harus ditempatkan disepanjang tanggul saluran atau jika terdapat kelebihan
galian, harus diletakan di tanggul lain yang memerlukan tambahan timbunan.
3. Kelebihan galian yang tidak dibutuhkan untuk pekerjaan tanah harus dibuang
di lokasi pembuangan yang terpisah, di luar pekerjaan tanah.
2.7.Longsoran di Talud
P3A wajib menjaga dengan sangat hati-hati dan mengambil tindakan pencegahan
yang diperlukan, untuk mencegah terjadinya longsoran bahan disamping galian
dan tanggul. Dalam hal terjadinya longsoran P3A wajib memperbaiki semua
pekerjaan tanah dan kerusakan yang bersangkutan.
2.8.Luas Penggalian
P3A wajib mengusahakan luas penggalian tanah sekecil mungkin.
III. PEKERJAAN TANGGUL
2.9.Tanggul
1. Tanggul-tanggul untuk saluran sekunder, tersier maupun saluran pembuang,
dapat dibentuk dengan bahan galian tanah dari saluran tersebut. Bila
diperlukan tambahan tanah untuk timbunan, maka dapat diperoleh dari
borrow area atau lokasi lain.
2. Tanggul untuk saluran di atas tanah asli harus dibuat rapat air, dan tidak
boleh ada tanda-tanda rembesan sesudah diisi dengan debit maximum.
3. Tanggul tersebut dan tanggul yang dipakai sebagai jalan tani atau jalan masuk
harus dibentuk seperti yang telah diuraikan diatas.
4. Bahan timbunan dihampar horizontal dan ketebalan merata secara ber-
lapis-lapis, dan tiap lapis tidak boleh mempunyai ketebalan lebih dari 0,15 m.
5. Pemadatan harus dilaksanakan dengan mesin penggilas, mesin pemadat,
mesin penggetar atau cara teknis yang lain.
6. Timbunan di atas tanah asli di belakang bangunan baru harus dipadatkan
sebagaimana yang telah diuraikan diatas. Apabila tidak ditentukan lain, maka
semua tanggul saluran harus mempunyai kemiringan sesuai dengan gambar
7. Bahan-bahan basah dari hasil penggalian saluran yang sudah sesuai, dapat
digunakan untuk pembuatan tanggul. Adapun bahan yang kebasahannya
melebihi batas kadar air optimum tidak boleh langsung digunakan.
P3A wajib merencanakan operasi pembuatan tanggul dengan
mempertimbangkan kemungkinan perlunya penundaan penimbunan, pen-
campuran dengan bahan-bahan kering, prosedur-prosedur lain atau kombi-
nasinya.
2.10.Penyiapan Tanah
1. Penggalian saluran atau saluran pembuang yang hasilnya akan dipakai untuk
bahan timbunan harus bersih dari segala kotoran dan tumbuh-tumbuhan
termasuk akar-akarnya.
2. Sebelum mulai menimbun permukaan tanahnya harus dikupas/digali sampai
kedalaman yang lebih besar dari retak-retak tanah yang ada, paling tidak
sampai kedalaman 0,15 m. Kadar air dari tanah galian harus selalu dijaga,
baik dengan cara pengeringan alam ataupun pembasahan dengan alat
semprot.
3. Bila oleh sesuatu sebab pelaksanaan penempatan dan pemadatan terpaksa
terhenti, maka permukaan timbunan harus digali kembali dan kadar airnya
diperiksa sebelum pelaksanaan pemadatan dilanjutkan.
2.11.Tambahan untuk Penurunan Tanah

P3A wajib memperhitungkan tambahan pengisian timbunan tanggul, guna
mengatasi adanya pemadatan sendiri (setlement) dan penurunan akibat
pemadatan tanah timbunan.
2.12.Pemadatan pada Timbunan

1. Tanggul-tanggul dan timbunan/urugan yang direncanakan harus dihampar
dalam lapisan setebal 15 cm. Operasi penggalian material yang direncanakan
untuk tanggul atau urugan yang akan dipadatkan harus dikerjakan
sedemikian rupa sehingga material tersebut berada dalam keadaan baik waktu
ditempat-kan. Bagian dari tanggul saluran harus dibangun dari material yang
baik dan cocok dalam menghasilkan kekedapan (impermeabilitas) dan
stabilitas.
2. Sebelum dan selama operasi pemadatan berjalan, material harus berkadar air
optimum sesuai dengan yang diperlukan untuk maksud-maksud pemadatan,
kelembaban harus merata pada setiap lapisan. Jika kelembaban kurang dari
ukuran optimum, pemadatan tidak boleh dilanjutkan dan kelembaban haarus
ditambah dengan memerciki air dan mengolahnya di tempat pemadatan.
Jika kelembaban melebihi batas maksimum yang diizinkan, pekerjaan
pemadatan tidak boleh dilanjutkan sampai material tersebut menjadi lebih
kering dengan mengolahnya dan mencampurnya dengan bahan-bahan kering
lainnya, atau cara teknis yang lain.
3. Material yang dipadatkan harus ditimbun dengan lapisan setebal tidak lebih
dari 15 cm sebelum dipadatkan dan pengamparan material tersebut harus
dibuat sedemikian rupa sehingga tanah yang dipadatkan homogen, bebas dari
kantong-kantong, dan cacat-cacat lainnya.
4. Pemadatan dengan tenaga manusia.
a. Material yang akan dipadatkan harus dibuat dengan lapisan-lapisan
horizontal dengan tebal tidak lebih dari 15 cm dengan alat penumbuk
dengan tangan beratnya tidak kurang dari 15 kg serta jarak jatuh bebas
(graving fall) untuk melaksanakan pekerjaan harus 30 cm.
Material harus dipadatkan sampai kepadatan yang diinginkan tercapai.
Penumbuk tangan (hand tamper) boleh dibuat dari besi atau beton,
penggunaan kayu atau batang kelapa tidak diijinkan.
b. Tenaga wanita dan anak-anak dibawah umur 16 tahun disarankan untuk
tidak digunakan dalam kegiatan pemadatan.
Pasal – 3
PEKERJAAN BETON
3.1.Semen
Semen yang dipakai dalam pekerjaan harus semen Portland dari perusahaan yang
sudah dikenal yang secara umum memenuhi Standar Nasional Indonesia NI-B dan
Pasal 3.2. NI-2. Tipe semen lain dapat digunakan untuk keperluan khusus jika
benar-benar memang diperlukan.
3.2.Bahan Batuan & Pasir

Bahan batuan untuk beton dan adukan harus memenuhi Standar Nasional
Indonesia NI-2 serta PUBI.
1. Pasir diambil dari sungai atau tambang pasir yang ada di sekitar lokasi
kegiatan. Penambahan bahan lain seperti pasir dari batu pecah dapat dilak-
sanakan, apabila pasir yang ada tidak memenuhi gradasinya
2. Semua pasir yang dipakai untuk beton harus pasir alam dengan mempunyai
modulus kehalusan butir antara 2 sampai 3.
3. Pasir dan kerikil harus bersih dan bebas dari gumpalan tanah, bebas
bahan-bahan organik tanah dan lain-lain yang dapat merusak beton.
4. Bahan batuan (kerikil) harus memenuhi persyaratan gradasi dari ukuran
nominal pada umumnya.
3.3.Air
Air yang dipakai untuk membuat, merawat beton dan adukan beton harus dari
sumber yang pada umumnya digunakan, sesuai dengan Standar Nasional
Indonesia dan PUBI. Pada waktu penggunaan, air harus bebas dari bahan-bahan
yang bisa mengotorkan air.
3.4.Tulangan
1. Tulangan baja untuk beton harus sesuai dengan gambar dan memenuhi
Standar Nasional Indonesia NI-2.
2. Pada waktu pengecoran beton, tulangan harus bersih dan bebas dari
kerusakan, sisik gilingan dan karat yang lepas. Batang-batang baja yang telah
dibengkok, dapat diluruskan atau dibengkokkan lagi untuk dipakai.
3.5.Penyimpanan Bahan Bangunan

1. Semua semen harus disimpan dalam gudang tidak terpengaruh oleh cuaca.
2. Lantai dari gudang harus dinaikkan di atas permukaan tanah untuk mencegah
pengisapan air.
3. Penggunaan semen harus menurut urutan pengiriman.
4. Tiap-tiap jenis bahan batuan pasir dan kerikil maupun batu merah, kapur dan
batu-batu harus disimpan dalam petak yang terpisah atau di halaman yang
tanahnya ditutup dengan tutup yang keras dan bersih, bisa kering sendiri dan
dilindungi dari pencampuran dengan tanah atau benda-benda lainnya yang
merusak.
5. Tulangan baja harus disimpan jauh dari tanah dan diganjal untuk mencegah
perubahan bentuknya.
3.6.Komposisi/Campuran Beton
1. Beton merupakan adukan dari semen portland, pasir kerikil/batu pecah air,
semuanya dicampur dalam perbandingan volum yang serasi dan diolah
sebaik-baiknya.
2. Untuk beton mutu BO campuran yang biasa untuk pekerjaan non struktural
dipakai perbandingan volum dari semen portland, terhadap pasir dan agregat
kasar tidak boleh kurang dari 1 Pc:3 Psr:5 Krk.
3. Untuk beton mutu B1 dan K 125, campuran nominal dari semen Portland, pasir
dan kerikil/batu pecahan harus digunakan dengan perbandingan volume 1 Pc:2
Psr:3 Krk atau 1 Pc:1½ Psr:2½ Krk dengan wadah yang sama.
3.7.Perlengkapan Mengaduk
P3A harus menyediakan peralatan dan perlengkapan adukan beton yang
mempunyai ketelitian yang cukup untuk menetapkan dan mengawasi jumlah dari
masing-masing bahan pembentukan beton.
3.8.Pengadukan
1. Bahan-bahan pembentukan beton sebaiknya dicampur dan diaduk dalam mesin
pengaduk beton yaitu "Portable Mixer" selama sedikitnya 1 1/2 menit sesudah
semua bahan (kecuali untuk air dalam jumlah yang penuh) ada dalam mixer.
Beton harus seragam dalam komposisi dari adukan ke adukan. Dalam
pekerjaan mencampur adukan beton, air harus dituangkan lebih dahulu.
Pengadukan yang berlebih-lebihan (lamanya) yang membutuhkan penambahan
air untuk medapatkan konsistensi beton yang dikehendaki sebaiknya dihindari.
2. Pencampuran secara manual diperkenankan apabila pada lokasi-lokasi tertentu
Portable Mixer tidak dapat dipergunakan.
Untuk mempermudah pencampuran ini P3A akan membuat tempat adukan
yang licin, rata dengan luas 2 m2, dibatasi dengan parapet setinggi 10 cm.
3.9.Pengecoran
1. Beton tidak boleh dicor sebelum semua pekerjaan cetakan, baja tulangan beton,
pemasangan instalasi yang harus ditanam, penyekangan dan pengikatan dan
penyiapan-penyiapan permukaan yang berhubungan dengan pengecoran telah
siap lebih dulu.
2. Sebelum dilakukan pengecoran, seluruh permukaan cetakan tempat penge-
coran, lantai kerja harus bersih dari air yang menggenang, reruntuhan atau
bahan lepas. Permukaan-permukaan dengan bahan-bahan yang menyerap
dengan rata hingga kelembaban (air) dari beton yang baru dicor tidak akan
diserap.
3. Permukaan beton lama yang akan dilapisi dengan beton baru harus dalam
keadaan bersih dan lembab sebelum dilapis dengan adukan beton yang baru.
Pembersihan harus berupa pembuangan semua kotoran, beton-beton yang
mengelupas atau rusak, bahan-bahan asing yang menutupinya..
4. Alat-alat yang digunakan untuk pengangkutan beton harus sedemikian
sehingga beton dengan komposisi dan kekentalan yang diinginkan dapat dibawa
ketempat pekerjaan tanpa adanya pemisahan dan kehilangan bahan yang
menyebabkan perubahan nilai slump.
5. Setelah permukaan disiapkan baik-baik, permukaan dimana beton baru akan
dicorkan harus dilapisi dengan penutup yang terbuat dari adukan semen (air
semen). Adukan harus dihamparkan merata dan harus rata juga pada
permukaan yang tidak beraturan. Beton harus segera dicor saat adukan yang
masih baru (fresh).
6. Setiap lapisan beton harus dipadatkan sampai kepadatan yang mungkin.
sehingga ia bebas dari kantong- kantong kerikil, dan menutup rapat-rapat pada
semua permukaan-permukaan dari cetakan dan material yang diletakan. Dalam
pemadatan setiap lapisan dari beton, kepala, alat penggetar harus mengenai
bagian atas dari lapisan yang terletak dibawah.
3.10.Waktu dan Cara-cara Pembukaan Cetakan

1. Waktu dan cara pembukaan dan pemindahan cetakan harus dikerjakan
dengan hati-hati untuk menghindarkan kerusakan pada beton. Segera
sesudah cetakan-cetakan dibuang, permukaan beton harus diperiksa dengan
hati-hati. Permukaan-permukaan yang tidak beraturan harus segera
diperbaiki.
2. Umumnya diperlukan waktu minimum dua hari sebelum cetakan dibuka
untuk dinding-dinding yang tidak bermuatan dan cetakan-cetakan samping
lainnya; tujuh hari untuk dinding-dinding pemikul dan saluran serta 14 hari
untuk dek-dek jembatan.
3.11.Perawatan (Curing)
1. Semua beton harus dirawat (cured) dengan air seperti ditentukan disini.
2. Beton harus tetap basah paling sedikit 14 hari terus menerus (segera sesudah
beton cukup keras untuk mencegah kerusakan) dengan cara menutupnya
dengan bahan yang dibasahi air atau dengan pipa-pipa berlubang-lubang,
penyiram mekanis, atau cara-cara yang disetujui yang akan menjaga agar
permukaan selalu basah. Air yang digunakan dalam perawatan (curing) harus
memenuhi maksud-maksud spesifikasi-spesifikasi air untuk campuran beton.
3.12.Mengawasi dan Mencampur Bahan

1. P3A harus membuat secara akurat perbandingan dari beton berdasar ukuran
volume.
2. Air harus ditambah pada bahan batuan, pasir dan semen didalam mesin
pengaduk mekanis, banyaknya harus menurut jumlah paling kecil yang
diperlukan untuk memperoleh pemadatan penuh.
3. Bahan-bahan harus dibalikkan paling sedikit dua kali dalam keadaan yang
kering, dan paling sedikit tiga kali sesudah air telah dicampurkan, sampai
campuran beton mencapai warna dan kekentalan yang sama.
P3A harus merencanakan tempat dari alat pencampur dan tempat
bahan-bahan untuk memberi ruang kerja yang cukup.
3.13.Cetakan (Bekisting).
1. Cetakan dapat dibuat dengan berbagai bentuk, bidang-bidang, batas-batas
dan ukuran dari beton yang diinginkan sesuai gambar.
2. Cetakan untuk mencetak beton dapat dibuat dari logam, lembaran plywood,
papan kayu yang dipress atau dari papan yang dipress halus, dalam keadaan
baik sebagaimana dikehendaki untuk menghasilkan permukaan yang
sempurna.
3. Semua cetakan harus dibuat teguh, alat-alat dan usaha-usaha yang sesuai
dan cocok untuk membuka cetakan-cetakan tanpa merusak permukaan dari
beton yang telah selesai sebaiknya sudah tersedia. Sebelum beton dicor,
semua material untuk mempermudah melepaskan cetakan harus sudah siap.
Penggunaan minyak cetakan harus berhati-hati agar tidak kontak dengan
besi beton yang mengakibatkan kurangnya daya lekat.
4. Semua cetakan harus betul-betul teliti dan aman pada kedudukannya
sehingga dapat dicegah terjadinya pengembangan atau lain gerakan selama
penuangan beton.
3.14.Tulangan
Daftar Bengkokan.
P3A disarankan menentukan sendiri kebutuhan-kebutuhan akan tulangan baja
yang tepat untuk dipakai dalam pekerjaan ini sesuai dengan gambar-gambar dan
spesifikasi. Daftar bengkokan berikut ketelitiannya harus dicheck sendiri oleh
P3A. Batang-batang dengan garis tengah 20 mm atau lebih harus dibengkokan
dengan menggunakan mesin pembengkok. Ukuran pembengkokan harus sesuai
dengan Standar Nasional Indonesia NI-2.
Bentuk-bentuk tulangan baja harus dipotong sesuai dengan gambar.
3.15.Penulangan.
Tulangan baja ditempatkan dan dipasang dengan tepat pada kedudukan yang
ditunjukkan dalam gambar, harus ada jaminan bahwa tulangan itu akan tetap
pada kedudukan itu pada waktu pengecoran beton. Pengokoh, ganjal dan tali
pengikat harus dipasang dengan kuat. Ganjal dibuat dari beton yang dicor.
Ganjal dari besi, jepit dan kawat pengikat harus berkwalitas sama dengan bahan
tulangan beton dan tebal selimut harus dibuat sesuai dengan spesifikasi.
Pasal – 4
PASANGAN BATU
I. UMUM
4.1.Batu Kali/Batu Gunung
Batu yang dipakai pada pekerjaan ini, seperti pasangan batu kali atau batu
gunung disarankan merupakan batu yang bersih dan keras, tahan lama dan
homogen, bersih dari campuran besi, noda-noda, lubang pasir, cacat atau
ketidak-sempurnaan lainnya.
4.2.Bata
1. Semua bata sebaiknya baru dan bermutu baik, keras, utuh dan dibakar dengan
baik, sama ukurannya, kuat, lurus dan tajam sudut-sudutnya.
2. Contoh dari bata harus diserahkan kepada P3A untuk mendapat persetujuan.
Tiap-tiap kiriman batu bata ke tempat kerja, harus sama mutunya dengan
contoh. Batu bata yang diantar ke tempat kerja harus dibongkar dari kendaraan
dengan tangan dan dijaga supaya bata-bata tidak menjadi patah.
4.3.Adukan (Campuran)
1. Adukan untuk pasangan batu kali terdiri dari P.C dan pasir dengan
perbandingan isi 1 PC : 4 Pasir dengan wadah yang sama.
2. Adukan yang dipakai untuk pasangan bata menurut perbandingan isi harus
terdiri semen 1 PC : 4 pasir untuk pekerjaan biasa, dan semen 1 PC : 3 Pasir
untuk pasangan kedap air.
Pasir harus sama dengan yang dipersyaratkan untuk pekerjaan beton pada
pasal 3.02. Pasir harus mempunyai gradasi dan kakasaran yang
memungkinkan untuk menghasilkan adukan yang baik.
4. Semen harus memenuhi persyaratan dari standar Indonesia N.I. 20.
5. Air yang dipakai untuk membuat adukan harus air yang baik yang memenuhi
pasal 3.03.
6. Cara dan alat yang dipakai untuk mencampur haruslah sedemikian rupa
sehingga jumlah/volum dari setiap bahan adukan bisa ditentukan secara tepat.
7. Adukan harus dicampur sebanyak yang diperlukan sedangkan adukan yang
tidak dipakai selama lebih dari 30 menit harus diolah kembali bila hendak
dipergunakan lagi.
4.4.Kerikil Landasan (Gravel Backing)

Kerikil landasan sebaiknya merupakan kerikil sungai yang bersih, keras dan tahan
lama atau pecahan batu dengan gradasi baik, dari 50 mm sampai 100 mm.
4.5.Saringan Kerikil
1. Saringan kerikil dengan pembagian butir tertentu harus terdiri dari bahan yang
mengandung silikat, bersih keras dan tahan lama serta bebas dari lapisan yang
melekat, seperti tanah liat. Bahan saringan tersebut tidak boleh meng-kandung
besi belerang, batu bara, mika, batu lempung atau bahan-bahan lainnya yang
berpori atau rapuh.
2. Kerikil merupakan butiran yang bulat dan mempunyai pembagian butir
sedemikian sehingga memenuhi syarat-syarat beton cor.
4.6.Saringan Pasir
Saringan pasir pada umumnya sesuai dengan ketentuan Standar Nasional
Indonesia untuk bahan batuan halus, tetapi harus merupakan pasir kasar dan
mudah dilalui air.
4.7.Penyimpanan Bahan
Semen dan pasir untuk adukan wajib disimpan seperti yang disyaratkan pada
Pasal 3.08. Kapur dan semen merah disimpan di dalam kotak, di atas beton atau
lembaran logam atau lantai kayu untuk mencegah tergenang dari air, dan juga
harus dilindungi dengan atap atau penutup yang tahan air.
4.8.Penyelesaian Sambungan
Sambungan yang kelihatan harus disiar rata dan halus dengan adukan 1 PC: 3
Pasir pada waktu pekerjaan sedang berlangsung, untuk menjaga agar
keseragaman warna lebih terjamin, dan sambungan yang tidak kelihatan harus
diisi rata dengan adukan.
II. PASANGAN BATU KALI
4.9.Ukuran Batu
1. Pasangan batu sebaiknya dari batu yang dipecah dengan palu, sehingga kalau
dipasang bisa saling menutup.
2. Setiap batu disarankan berukuran antara Ø 10 cm - Ø 20 cm atau kira-kira ⅔
dari tebal pasangan batu kali. Batu yang lebih kecil ukurannya dapat dipakai
sebagai bahan pengisi pasangan.
4.10.Alas dan Sambungan

1. Sebelum dipakai batu untuk pasangan harus seluruhnya dibasahi lebih
dahulu dan diletakkan dengan alas tegak lurus pada arah tegangan pokok.
Setiap batu harus diberi alas adukan, semua sambungan diisi padat dengan
adukan pada waktu pekerjaan berlangsung. Tebal adukan tidak lebih dari 50
mm lebarnya, serta tidak ada batu berimpit satu sama lain.
2. Pasak sebaiknya jangan disisipkan sesudah semua batu selesai dipasang.
4.11.Pipa Peresapan
Tembok-tembok penahan, pasangan miring dan tembok-tembok kepala harus
dilengkapi dengan suling-suling.Suling-suling dibuat dari pipa PVC dengan
diameter 25-50 mm dan paling tidak satu buah untuk setiap 2 m2 permukaan.
Setiap ujung pemasukan dari suling-suling harus dilengkapi dengan saringan.
Saringan ini bisa terbuat dari kerikil dan pasir serta pada bagian terluar ditutup
dengan ijuk.
4.12.Perlindungan Perawatan
Dalam cuaca yang tidak menguntungkan P3A harus melindungi dan merawat
pekerjaan pasangan batu yang telah selesai sama seperti yang ditentukan untuk
merawat beton. Pekerjaan pasangan jangan dilaksanakan pada saat hujan deras
atau hujan yang cukup lama yang bisa mengakibatkan adukan larut. Adukan
yang larut karena hujan harus dibuang dan diganti sebelum pekerjaan pasangan
dilanjutkan. Pekerja tidak dibolehkan berdiri diatas pasangan batu atau
pasangan batu kosong yang belum mantap.
4.13.Urugan Kembali dan Urugan di belakang pasangan batu

Sebelum mengurug kembali pada bagian muka pasangan yang tidak kelihatan,
pasangan batu tersebut harus dilapis kasar dengan adukan, 1 semen : 4 pasir
setebal 20 mm. Bahan urugan sebaiknya terdiri atas pasir yang kasar dan
mudah dilalui air.
III. PLESTERAN
4.14.Pekerjaan Plesteran
Dinding dan lantai lama maupun baru yang terbuat dari pasangan bata/batu kali
harus diplester dengan adukan 1 PC : 3 pasir dengan wadah yang sama.
Campuran pekerjaan plesteran harus memenuhi persyaratan untuk bahan
dan campuran pada pasal 4.03.
Pekerjaan Plesteran dikerjakan 1 lapis sampai jumlah ketebalan 1 @ 1.5 cm dan
dihaluskan dengan acian air semen.
4.15.Pekerjaan Siaran
Sebelum pekerjaan siaran dimulai semua bidang sambungan diantara batu muka
harus dikorek sebelum ditutup dengan adukan. Permukaan harus dibersihkan
dengan memakai kawat dibasahi. Adukan untuk siaran harus campuran 1 PC : 3
pasir. Pekerjaan siaran dapat dibedakan atas:
a. Siaran Tenggelam (masuk kedalam ± 1 cm).
b. Siaran rata (rata dengan muka batu)
c. Siaran Timbul (Timbul Tebal 1 cm lebar 2 cm kecuali ditentukan lain
sama pekerjaan siaran harus siaran timbul).
IV. PEKERJAAN PERLINDUNGAN

4.16.Penyiapan Permukaan Tanah untuk Lantai Kerja
P3A harus menyiapkan permukaan galian tanah untuk pondasi dengan lapisan
lantai kerja menurut ukuran yang ditentukan. Kemudian penyaringan kerikil
ditempatkan diatas permukaan tanah tersebut dengan ketebalan sesuai gambar
agar permukaan dapat rata dan sejajar dengan permukaan lantai kerja.
4.17.Lantai Kerja Batu Kosong

P3A harus menyediakan dan meletakkan lantai kerja batu kosong, terdiri dari
batu pecah kasar sedemikian sehingga semuanya sesuai gambar. Batu harus
diberi landasan pasir dan diletakkan pada dasar alamiah sedemikian, sehingga
permukaan yang telah selesai merupakan bidang yang benar-benar rata.
4.18.Pekerjaan Plesteran
Permukaan dinding dan lantai dari pasangan batu kali yang ada maupun yang
baru Wajib diplester dengan adukan 1 Pc : 3 Ps dengan wadah yang sama.
Adukan untuk pekerjaan plesteran harus memenuhi persyaratan untuk bahan
dan campuran. Pekerjaan plesteran dikerjakan secara 2 lapis sampai ketebalan 2
cm. Sebelum diplester, bidang dasar harus dibuat kasar dan bersih. Pekerjaan
plesteran harus rata, lurus, rapi dan halus.Setelah pekerjaan plesteran cukup
kering, kemudian harus dipelihara dengan siraman air secara rutin
Pasaman,.................................
Dibantu, Dibuat,
Adrian Kurniadi Berland Aritonang
Disetujui, Diusulkan,

Format 6. : Contoh Format Sket, Skema, Area Maps Lokasi dan Penampang Saluran Rencana
Format 7. : Contoh Format Perhitungan Volume
P3A/GP3A/IP3A :..................................................................
Nama Daerah Irigasi :..................................................................
Nagari/Kelurahan/Kabupaten :..................................................................
PERHITUNGAN VOLUME
P3A/GP3A/IP3A : .........................................................................
Nama Daerah Irigasi : ......................................................................... Luas : ........... Ha
Desa/ Kabupaten : .........................................................................

SKETSA PERHITUNGAN
PENINGKATAN SALURAN PASANGAN = 10 M'
0.30 0.75 0.30 a. Pasangan batu kali
Lining kiri
0,30 + 0,50
x (0,75 + 0,30 + 0,20) = 0.5
2
0.75 Lantai
1.25 0,30 x 0,75 = 0.225
0.30 0.725
Jumlah 10 = (10 * 0,725)
0.20
b. Plesteran
0.50 0.75 0.50 0,75 + 0,75 + 0,3 = 1.8
Jumlah 10 = (10 * 1,8)
1.75
Galian Tanah (pondasi / koperan)
0,20 x 0,5 = 0.10
Jumlah 10 = (10 * 0,10)
NORMALISASI SALURAN = 500 M'

a. Pekerjaan Striping / konrekan
- talud kiri = 0,5 x 500 =
0,5 0,5 - talud kanan = 0,5 x 500 =
1,3 jumlah 500 M' =
a. Galian tanah / lumpur
0,5 1,3 + 1,0
x 0.5 =
2
1,00
jumlah 500 M' =
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Format 8. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya
RENCANA ANGGARAN BIAYA
P3A/GP3A/IP3A : ...................................................................................................................
Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ……...... DI ..............
Desa : ...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................
Tahun Anggaran : ...................................................................................................................
Uraian Harga Satuan Jumlah Biaya

No. Sat. Volume Bobot (%)
Pekerjaan (Rp.) (Rp.)
JUMLAH
Terbilang : ……………………………………………………………..................................................
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( ............................ ) ( ............................ )
Diverifikasi, Diusulkan,
Konsultan Manajemen Balai Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) ( ............................ )
Format 9. :
HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL-ALAT BANTU KERJA-TENAGA
P3A : ...............................................................................................
Nama Pekerjaan : ...............................................................................................
Daerah Irigasi : ...............................................................................................
Nagari : ...............................................................................................
Kabupaten : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Tahun : ...............................................................................................
1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja

Jenis Harga Satuan Bahan
Bahan Satua Hasil Survei Suplier Sumber Langsiran Keterangan
No
/ n Lainnya Realisasi
Suplier A Suplier B
Materia
Nama Toko A,
( .............................. )
Nama Toko B,
( .............................. )
2. Daftar Harga Satuan Tenaga

3.
No
Tenaga Kerja
Satuan
Harga (Rp)
Sumber Data
Keterangan
1
Tukang
OH
2
Pekerja
OH
Tanjuang Bonai, ...................
Dibantu,
Tenaga Pendamping Masyarakat
( .............................. )
Dibuat,
Tim Pembeli Bahan
( .............................. )
Diusulkan,
Ketua P3A ...................

( .............................. )
Format 10. :Contoh Format Analisa Harga Satuan
ANALISA HARGA SATUAN

P3A : .................................... (nama P3A)
Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi .......… D.I. .............
Jenis Pekerjaan : 1 m3 galian tanah biasa sedalam ≤ 1 m (manual)
Nagari/Kabupaten : .......................................................................................................................
Tahun : 2019
Harga
Jumlah Harga
No. Uraian Satuan Koefisien*) Satuan
(Rp)
(Rp)
A TENAGA
1. Pekerja OH 0,56 ............ ..........
30 ... .....
B BAHAN
...............
C PERALATAN
............... ....... ............ ..........
....... ... .....
.
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............
JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ...............

Ket : *) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Format 4.3 alisa Harga Satu

P3A : .................................... (nama P3A)
Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi .......… D.I. ...............
Jenis Pekerjaan : 1 m3 beton campuran 1 PC : 2 PB : 3Kr (manual)
Tahun : 2019
Harga
Jumlah Harga
(Rp)
(Rp)
A TENAGA
1. Pekerja OH 1,32 ............ ..........
2. Tukang Batu OH 0 ... .....
0,22 ............ ..........
2 ... .....
B BAHAN
1. PC/Portland cement Zak 4,540
2. Pasir Beton m3 0,618
3. Kerikil m3 0,744
4. Air ltr 215
C PERALATAN
............... ....... ............ ..........
....... ... .....
.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
P3A : .................................... (nama P3A)
Jenis Pekerjaan : Mortar tipe N (setara campuran 1 PC:4 PP) (manual)
Tahun : 2019
Harga
Jumlah Harga
(Rp)
(Rp)
A TENAGA
1. Pekerja OH 2,70 ............ ..........
0,90 ............ ..........
0 ... .....
B BAHAN
1. Batu belah m3 1,20
2. Pasir Pasang m3 0
zak 0,52
3. Portland cement
0
3,26
C PERALATAN
............... ....... ............ ..........
....... ... .....
.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
P3A : .................................... (nama P3A)
Jenis Pekerjaan : Plesteran tebal 1,5 cm, dengan mortar tipe S (setara campuran 1PC:3 PP)
Tahun : 2019
Harga
Jumlah Harga
(Rp)
(Rp)
A TENAGA
1. Pekerja OH 0,38 ............ ..........
0,19 ............ ..........
2 ... .....
B BAHAN
1. Pasir Pasang m3 0,03
2. Portland cement zak 0
0,15
5
C PERALATAN
............... ....... ............ ..........
....... ... .....
.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
P3A : .................................... (nama P3A)
Jenis Pekerjaan : 1m2 Bekisting dinding beton biasa dengan multiflex 12 mm atau 18 mm
(TP)
Tahun : 2019
Harga
Jumlah Harga
(Rp)
(Rp)
A TENAGA
1. Pekerja OH 0,24 ............ ..........
0,12 ............ ..........
0 ... .....
B BAHAN
1. Multiflex 12 mm lembar 0,09
2. Kaso 5/7 cm m3 1
3. Paku 5 cm dan 7 cm kg 0,00
4. Minyak bekisting liter 3
0,24
0
0,2
C PERALATAN
............... ....... ............ ..........
....... ... .....
.

Catatan : Bahan yang digunakan berulang

Penggunaan Material Koef.
NO Pemakaian Kayu Kaso /
10% 15% Mutiflex
dolken
1 Ke - 1 1.000 1.000 0.0160 0.353
2 Ke - 2 0.550 0.575 0.0088 0.203
3 Ke - 3 0.325 0.363 0.0052 0.128
4 Ke - 4 0.213 0.257 0.0034 0.091
5 Ke - 5 0.157 0.204 0.0025 0.0718
6 Ke - 6 0.129 0.177 0.0021 0.0624
7 Ke - 7 0.114 0.163 0.0018 0.0577
8 Ke - 8 0.107 0.157 0.0017 0.0553
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Format 11. :Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Nagari/Kelurahan : ..................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................
Tahun Anggaran : ..................................................................................................
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV

No Uraian Kegiatan Sat. Volume
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................
II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................
2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................
III Pelaporan
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Sulaiman
Nomor KTP : 1308190808640002
Jabatan : Ketua P3A
Bertindak untuk dan atas nama : P3A Subur Jaya
dalam rangkapelaksanaan P3-TGAI peningkatan jaringan irigasi pada
Daerah Irigasi Banda Sambilan, Nagari Tanjuang Bonai, Kecamatan Lintau
Buo Utara, Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera Barat dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi,dan Nepotisme (KKN);
2. Akan bertanggung jawab atas pencapaian target kinerja pelaksanaan P3-TGAI
sesuai dengan Rencana Kerja P3A yang telah disusun;
3. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan
peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis P3-
TGAI;
4. Akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan
transparan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
5. Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana
pelaksanaan P3-TGAI.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Pasaman, ..........................
Yang menyatakan,
Sulaiman
Menyetujui, Mengetahui,
Wali Nagari Tanjuang Bonai Pejabat Pembuat Komitmen Operasi
dan Pemeliharaan SDA IV
Abdul Haris Ramadhatul Hidayat,ST

NIP. : 19770818 200502 1 001
Format 12. :Contoh Format Perjanjian Kerja Sama (PKS)
KOP SURAT BBWS/BWS

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA IV
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SUMATERA V
P3A/GP3A/IP3A .....
Nomor: .....
TENTANG
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ....., (dalam angka, Contoh :
25-6-2019) yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .....,Satuan Kerja ....., yang bertindak
untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor .....,
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : .....
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..... (nama P3A/GP3A/IP3A), yang bertindak
untuk dan atas nama (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan (Badan
Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris/SK Wali Nagari/Kepala
Kelurahan No. : .....)
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK.
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ... tentang
Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi Tahun Anggaran .....; dan
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk
Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama
penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
dari PIHAK KESATU kepada Pihak Kedua, untuk melaksanakan pekerjaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada
Daerah Irigasi ....., Nagari/Kelurahan*)....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., di titik
koordinat ……………………….. dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan
jaringan irigasi (pilih salah satu) sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A
yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Operasi dan Pemeliharaan
SDA IV dan Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera V.
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini:
a. Pakta Integritas;
b. Pokok Perjanjian;
c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan
e. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A beserta kelengkapannya.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)apabila PIHAK KEDUA belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis.
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan
pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama dan Petunjuk Teknis.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI)sesuai dengan dokumen Rencana Kerja
P3A/GP3A/IP3A, petunjuk teknis dan pakta integritas.
2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses
pelaksanaan pekerjaan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM).
5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK
KEDUA wajib menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)ke rekening Kas Negara.
6. Dalam hal sebelum jangka waktu perjanjian berakhir pelaksanaan
pekerjaan telah selesai dan masih terdapat sisa dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA dapat
melanjutkan pelaksanaan pekerjaan sampai dengan jangka waktu perjanjian
berakhir.
PASAL 5
NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA
Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp 195.000.000 (seratus sembilan
puluh lima juta rupiah) termasuk pajak. Nilai ini sudah termasuk paling banyak
5% (lima persen) untuk persiapan, koordinasi, perencanaan, rapat pelaksanaan,
pelaporan, dan dokumentasi.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak
dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan .....,
tahun .....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun .....
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) tanggal .....
PASAL 7
PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN
1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
secara bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas
nama .....
2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan pakta
integritas dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan
surat permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan:
1) salinan PKS dan buku rekening bank P3A/GP3A/IP3A;
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen)
dari nilai PKS;
3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua
P3A/GP3A/IP3A;
5) salinan legalitas P3A paling sedikit dibuktikan dengan Akta Notaris;
dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan
kegiatan fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat
permohonan pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan:
1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen)
dari nilai PKS;
3) laporan pendukung pencairan dana berupa:
a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b) salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian
(nota)/kuitansi; dan
c) salinan absensi tenaga kerja;
4) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A; dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh
Ketua P3A/GP3A/IP3A.
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak
untuk melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan
adanya penyelesaian permasalahan di lapangan.
PASAL 8
PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil
pekerjaan diterima dalam Musyawarah Nagari/Kelurahan*)III sebagaimana
tertuang dalam Berita Acara Musyawarah Nagari/Kelurahan*)III, PIHAK KEDUA
membuat Laporan Penyelesaian Kegiatan P3-TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI kepada PPK dan Penyerahan Hasil
Pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A kepada PPK yang disetujui Kepala
Nagari/Kelurahan*)dan dinyatakan dalam Berita Acara Penyerahan Hasil
Pekerjaan P3-TGAI.
PASAL 9
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua Pejabat Pembuat Komitmen
P3A/GP3A/IP3A ................ Operasi dan Pemeliharaan SDA IV
tanda tangan dan bermeterei tanda tangan dan bermeterei
( …………………………… ) Ramadhatul Hidayat,ST

Nama Lengkap NIP. 19770818 200502 1 001
Format 13. :
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman
Ketua P3A : Subur Jaya
Nagari : Tanjuang Bonai
Kecamatan : Lintau Buo Utara
Kabupaten : Pasaman
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja Operasi
dan Pemeliharaan SDA IV BWS Sumatera V, kami siap dan sanggup untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang
berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pasaman,...........................
Mengetahui,
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran 2019
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Nomor :.........tanggal............................. pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
Tahun 2019 untuk peningkatan jaringan irigasi pada Daerah Irigasi Banda
Sambilan Nagari Tanjuang Bonai, Kecamatan Lintau Buo Utara, Kabupaten
Pasama, Provinsi Sumatera Barat, dengan ini kami P3A Subur Jaya
mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar
Rp. 136.500.000,- (Terbilang : seratus tiga puluh enam juta lima ratus ribu
rupiah) termasuk pajak.
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke
Rekening: ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami
sampaikan:
1. Salinan PKS dan buku rekening bank milik P3A;
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai PKS;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A;
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua P3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pasaman,........................
Sulaiman
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor : .........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran 2019
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor: HK.02.03/Satker-
OPSDA/OPSDA IV/SPKS.P3-TGAI/156 tanggal 12 September 2019
pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun 2019 untuk peningkatan jaringan
irigasi pada Daerah Irigasi Banda Sambilan, Nagari Tanjuang Bonai,
Kecamatan Lintau Buo Utara, Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera Barat,
sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik pekerjaan telah mencapai 72,33 %
(minimum 50%) dengan ini kami P3A Subur Jaya mengajukan permohonan
pencairan dana tahap ke dua sebesar Rp. 58.500.000,- (Terbilang : lima puluh
delapan juta lima ratus ribu rupiah)
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening:
1005.0207.03954-1 a/n P3A Subur Jaya
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua bersama ini kami
sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar 72,33 % (minimum 50%);
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30%;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian
(nota)/kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja.
4. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua P3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pasaman, 07 November 2019

“meterei 6.000,-“
Sulaiman
Format 14. :Contoh Format Rencana Penggunaan Dana
RENCANA PENGGUNAAN DANA
P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)
Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Sat. Volume Keterangan
(Rp.) (Rp.)
Total (Rp.)
Terbilang : ……………………………………………………………………………………………………….......
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana,
( ............................ ) ( ............................ )
Menyetujui, Diusulkan,
Kepala Desa Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) ( ............................ )
Keterangan :
*) Pilih Salah Satu Sesuai Tahap Pencairan Dana
Format 15. :Contoh Format Kuitansi Tanda Terima
(Disesuaikan dengan BBWS/BWS)
Tahun Anggaran : ....................

Nomor Bukti : ....................
MAK : ....................
KUITANSI TANDA TERIMA

NPWP: .................................
Sudah terima dari : ..................................................(disesuaikan BBWS/BWS)

Banyaknya uang : ............................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatanP3-TGAI Tahun
Anggaran 2019 pada Daerah Irigasi .................,
Nagari/Kelurahan*)................., Kecamatan .................,
Kabupaten/Kota*) ................., Provinsi.................
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor :
................. tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara
Pembayaran Nomor : ................., Tanggal .................
......(nama tempat), .......(tgl.)

Yang menerima,
Ketua P3A/GP3A/IP3A .................
( ............................ )
Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Operasi
Kepala Satuan Kerja Operasi dan dan Pemeliharaan SDA IV
Pemeliharaan SDA BWS Sumatera V
BWS Sumatera V
Nul Hanif Sutama, ST, M.Sc Ramadhatul Hidayat,ST

NIP : 19820323 200604 1 008 NIP: 19770818 200502 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Sulaiman
2. Jabatan : Ketua P3A Subur Jaya
3. Alamat : Kauman Selatan, Nagari Tanjuang Bonai, Kec. Lintau Buo
Utara
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2019 di D.I. Banda Sambilan, Nagari Tanjuang
Bonai Kecamatan Lintau Buo Utara, Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera
Barat.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Pasaman, .............................
Sulaiman
Format 16. :Contoh Format Laporan Penggunaan Bahan
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN BAHAN

P3A/GP3A/IP3A : .......................................................................................
Periode : ........................................ s/d. .......................................
Jenis Bahan : .......................................................................................
Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf. TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1
10
11
12
13
14
15
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas
( ............................ ) ( ............................ )
Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ )
Nama Lengkap
Format 17. :Contoh Laporan Kondisi Cuaca
LAPOR AN KOND ISI CUACA
P3 A/GP 3A/ IP3 A : ..............................................................................................
Pe rio d e : ........................................ s/d . ..............................................
T a ng g a l H ar i Kon di si C ua c a
1 Jum ad M en dun g
2 Sab t u Huj an R i ng an
3 Mi ng g u
4 S e ni n C e ra h
5 Se l as a Huj an R i ng an
6 R ab u C e ra h
7 K am i s C e ra h
8 Jum ad M en d un g
9 Sab t u Huj an D e ras
10 Mi ng g u
11 S e ni n C e ra h
12 Se l as a C e ra h
13 R ab u C e ra h
14 K am i s Huj an R i ng an
15 Jum ad C e ra h
16 Sab t u C e ra h
17 Mi ng g u
18 S e ni n Huj an R i ng an
20 R ab u C e ra h
21 K am i s C e ra h
22 Jum ad M en d un g
23 Sab t u C e ra h
24 Mi ng g u
25 S e ni n M en d un g
27 R ab u C e ra h
28 K am i s C e ra h
29
30 Jum ad Huj an D e ras
31 Sab tu C e ra h
Ket era n ga n : Cerah, Me ndung /Be rawan, Huj
an Ring an dan Hujan Deras
......( te mp a t) , .......( t gl.)
Di b ant u , D i bua t,
T e nag a P e nd am p i ng Masy ara ka t Ti m P e ng a was
( ............................ ) ( ............................ )
N am a L e ng k ap N am a L e ng k ap
D i la pork a n,
K e tua P 3 A/ G P3 A/ I P3 A
( ............................ )
N am a L e ng k ap
Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM
LAPORAN KON DISI CUACA

P3A/GP3 A/IP 3A : ..............................................................................................
Periode : ........................................ s/d. ..............................................
Tanggal Hari Kondisi Cuaca

1 Jumad Me ndung
2 S abtu Huj an Rin gan
3 Min ggu
4 S en in Cer ah
5 Se l asa Huj an Rin gan
6 Rabu Cer ah
7 Kami s Cer ah
8 Jumad Me ndung
9 S abtu Hujan D er as
10 Min ggu
11 S en in Cer ah
12 Se l asa Cer ah
13 Rabu Cer ah
14 Kami s Huj an Rin gan
15 Jumad Cer ah
16 S abtu Cer ah
17 Min ggu
18 S en in Huj an Rin gan
19 Se l asa Cer ah
20 Rabu Cer ah
21 Kami s Cer ah
22 Jumad Me ndung
23 S abtu Cer ah
24 Min ggu
25 S en in Me ndung
26 Se l asa Cer ah
27 Rabu Cer ah
28 Kami s Cer ah
29
30 Jumad Hujan D er as
31 S abtu Cer ah
Ketera nga n : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ri ngan d an Hujan Deras
......(te mpat) , .......( tgl .)
Di bantu, Dibuat,
T en aga Pe ndampi ng Masyara kat Ti m Pe ngawas
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Le ngkap Nama Len gkap
Di lapork an ,
Ketua P3A/G P3A/I P3A
( ............................ )
Nama Len gkap
Format 18. :Contoh Format Absensi Tenaga Kerja
ABSEN SI T ENAGA KE RJA
P3A/ GP 3A/I P3A : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . Bul an : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . ..

De sa : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . Pe rio de : T gl .. . .. . .. . s /d tgl . . .. . .. . .. .
T ukang H A R I : Ju mla h
No. Na ma (TK)/
Seni n Sel asa Rab u K amis Juma t Sa btu Ming gu ( OH)
Pek erj a (P )
Ke tera nga n : P a r af a tau C ap Je m pol

. .. . .. (te m p at), .. . .. . .( tgl.)
D ib a ntu , Di b uat,
Te na ga P e nd am p ing Mas yara ka t T im P e lak s ana
( .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . ) ( .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . )
Na ma L e ngk ap N ama Le ngk ap
Di lap or k an ,
Ke tua P 3 A/ G P 3 A/ I P 3 A
( .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . )
N ama Le ngk ap
HARI :
TK Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
No. Nama
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
/P
Tukang (TK)
Total OH per Hari Pekerja (P)
Tim Pengawas
Paraf TPM
ABSENSI TENAGA KERJA
P3A/GP3A/IP3A : ... .... .... ... ... .... ... ... .... .... ... Bulan : .... .. .... .... ... ... .... .... .. .... .... ..
Desa : ... .... .... ... ... .... ... ... .... .... ... Periode : Tgl ... ... ... s/d tgl . .. .... ....
Tuk ang H A R I : Jumlah

No. Nama (TK)/
Senin Selasa Rabu Kam is Jum at Sa btu Ming gu (OH)
Pekerja (P)
Keterangan : Paraf a tau Cap Jempol

... ...(tempa t), ... .... (tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Penda mping Masyarakat Tim Pelaksana
( .. .... ... ... .... ... .... ... .. ) ( .. ... ... .... .... ... ... .... .. )
Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/I P3A
( .. ... ... .... .... ... ... .... .. )

Nama Lengkap
Format 19. :Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-
TGAI
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

(Periode : ............. s/d. ............. )
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatanP3-TGAI Tahun 2019 untuk perbaikan

jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih
sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Nagari/Kelurahan
................., Kecamatan ................., Kabupaten/Kota*) .................,
Provinsi................. dengan ini menyampaikan laporan sebagai berikut :
I. Progres Penyerapan Dana
Sampai dengan periode ................. penyerapan dana P3-TGAI yang telah
diterima P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. .....................................
b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. .....................................
Total s/d. ................................ : Rp. .....................................
II. Progres Fisik Pekerjaan Lapangan
Sampai dengan periode ................. progres fisik pelaksanaan kegiatan P3-
TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Progres Yang Lalu : ..................... %
b. Progres Saat Ini : ..................... %
c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ..................... %
Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI per

Mingguan dan Bulanan
Dilampiri Laporan Kemajuan Pelaksanaan yang dibuat TPM
LAMPIRAN :
LAPORAN HARIAN
DAERAH IRIGASI : P3A :
NAGARI : Kontrak No. :
KECAMATAN : MINGGU KE :
KABUPATEN : TANGGAL :
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JUMLAH KETR
B PEMAKAIAN TENAGA
1 Tuka ng Oh
2 Pe ke rja Oh
C PEMAKAIAN BAHAN
1 Se men Zak
2 Ba tu Ka l i / Bel a h M3
3 Pa s i r Pa s a ng M3
4 Ke ri ki l Be ton M3
5 Be s i Be ton Kg
6 Pa pa n Cor Lbr
7 Ka yu ba l ok Btg
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JUMLAH KETR
D PEMAKAI ALAT
1 Geroba k s orong Bh
2 Ca ngkul Bh
3 Sekop Bh
4 Kera nja ng ( Ci kra k ) Bh
5 Ember Cor Bh
E KEADAAN CUACA
Pagi
Siang
Malam
F GAMBAR PELAKSANAAN / MINGGU G. MASALAH LAPANGAN / SOLUSINYA
................, 2015
2017
DIKETAHUI OLEH : DIBUAT OLEH
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT KETUA P3A .......... TIM PENGAWAS P3A
(.............................................) (.............................................) (.............................................)
*) Disesuaikan dengan item pekerjaan masing-masing P3A/GP3A/IP3A

LAPORAN MINGGUAN
Daerah Irigasi : ……………………………………………… Nama P3A : ………………………………………………

Nagari : ……………………………………………… No. Kontrak : ………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………… Minggu Ke - : ………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………… Tanggal : ………………………………………………
PELAKSANAAN MINGGU PELAKSANAA MINGGU

TO TAL PELAKSANAAN
NO URAIA PEKERJAAN SATUAN VO LUME BO BO T % LALU INI KETERANGAN
VO LUME BO BO T % VO LUME BO BO T % VO LUME BO BO T %
Pe makaian Tenaga :
1. Pekerja : 0 Oh
2. T ukang : 0 Oh
Jumlah : 0 Oh
Pe ralatan:
1. Gerobak : 0 Bh
2. Cangkul : 0 Bh
3. Sekop : 0 Bh
4. Keranjang : 0 Bh
5. Ember : 0 Bh
Pe makaian Bahan m inggu ini :
1. Semen : 0.0 Zak
2. Pasir : 0.0 m³
3. Kerikil : 0.0 m³
4. Multiflex : 0.0 lbr
5. Kaso 5/7 : 0.000 m³
6. Paku : 0.0 kg
7. Minyak/Oli : 0.0 ltr
8. Batu : 0.0 m³
9. Besi Beton : 0.0 kg
10. Kawat Beton : 0.0 kg
JUMLAH BO BO T % 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Dise tujui Ole h : Dibantu Oleh Dilaporkan Ole h Dibuat Ole h

Wali Nagari (…………..) Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A (…………..) Tim Pe laksana
(………………………………………………)
(………………………………………………) (………………………………………………) (………………………………………………)
*) Disesuaikan dengan item pekerjaan masing-masing P3A/GP3A/IP3A

REKAP PEMBAYARAN UPAH TENAGA KERJA
P3A : Kabupaten :
Pekerjaan : Provinsi : Sumatera Barat
Nagari : Periode :
Kecamatan :
Tukang / Jumlah Upah Total

No NAMA Senin Selasa Rabu Kamis Jum'at Sabtu Minggu Tanda Tangan
Pekerja HOK Satuan Upah
1 1. .......................
2 2. ...................
3 3. .......................
4 4. ...................
5 5. .......................
6 6. ...................
7 7. .......................
dst
JUMLAH Tukang = 0 Pekerja : 0 -

Terbilang :
(tempat), .......................... 2017
Diketahui Oleh, Setuju Bayar, Dibayar Oleh, Diterima oleh
TPM Wali Nagari........ Ketua P3A ............ Bendahara P3A Yang Menerima Upah
(...............................) (...............................) (...............................) (...............................) (...............................)

Nama TPM Nama Wali Nama ketua .... Nama Bendahara Kepala Tukang
Format 20. :Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A
LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI
P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)
Hari Pemasukan Pengeluaran Saldo

No. Uraian
Tanggal (RP) (RP) (RP)
Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

Ketua P3A/GP3A/IP3A …….. Bendahara P3A/GP3A/IP3A ……………
( .....................................) ( ..................................................)
*) Pilih salah satu

Format 21. :Contoh Format Surat Order Pembelian Bahan
SURAT PESANAN / ORDER

Nomor :
1 Diberikan Kepada
Toko Bangunan :
Alamat :
2 Untuk : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi

(P3-TGAI) Daerah Irigasi …………………………
No. Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Total
......(tempat), .........(tgl.)
Penerima Barang Pemesan
Tim Pelaksana Tim Pembeli Bahan
(………………………………………………) (………………………………………………)
Mengetahui
Ketua P3A (…………..)
(………………………………………………)
Format 22. :Contoh Format Kwitansi Pembayaran
Format 23. :Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-
TGAI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAANP3-TGAI
Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun dua ribu delapan
belas bertempat di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Nagari/Kelurahan*)…….......,
Kecamatan ……......., Kabupaten/Kota*) ……......., Provinsi Sumatera Barat
Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan :Ketua P3A/GP3A/IP3A*) ……………… [nama P3A/GP3A/IP3A]
2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja
No. ...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. …….......
(……....... rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani
BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa
Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan gambar hasil pelaksanaan pekerjaan
hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
........(nama tempat), ..........

(tanggal)
Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A ................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap (**)
Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Nagari/Kelurahan*)....... Konsultan Manajemen Balai
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
*) Pilih salah satu
**) Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
BERITA ACARA MUSYAWARAH NAGARI/KELURAHAN*) III
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2019, di Daerah Irigasi Banda Sambilan, Nagari
Tanjuang Bonai Kecamatan Lintau Buo Utara Kabupaten Pasaman, Provinsi
Sumatera Barat maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………………
Jam : pukul.………….……… s.d. pukul ……………...……
Tempat : ………………………………………….…………………..
telah diselenggarakan Musyawarah Nagari III yang dihadiri oleh Wali Nagari
Tanjuang Bonai beserta masyarakat sejumlah ................. orang, sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah Nagari ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data
yang akan disampaikan.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Nagari ini, serta yang
bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :
Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari P3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat seluruh jenis
kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari P3A kepada masyarakat tentang rangkuman penggunaan dana
dan pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja, gambar-
gambar/as built drawing) yang berdasar kepada RKP3A
c. Diskusi dan tanya jawab.
Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber :

Pemimpin Rapat : ………………………….………
Notulis/Sekretaris : …………………….……………
Narasumber : 1. ………………………………
2. ………………………………
3. .……………………………..
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Nagari III, yaitu:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(……………………………………….. (………………………………………..)
) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui,
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Nagari III
Nama TandaTangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Dst.
NOTULEN
Kegiatan : ………………………………………………………………………....
Tanggal : ………………… Bulan ……………………………………., 2019
Tempat : ………………………………………………………….……………….
Daerah Irigasi : …………………………… Nagari………………..….………....…..
Pemimpin Rapat: ……………………………………
Narasumber : 1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
Materi atau Topik Pembahasan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul …………………………………………
Penjelasan materi acara meliputi :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara ditutup pada pukul ……………………………………………………..…………….
Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
( …………………….…… ) ( ………………………… )
DAFTAR HADIR
P3A : ………………………………………………………………………
Nagari : ………………………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………… Bulan ………………………………, 2019
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

TAHUN 2019
Kepada Yth.
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan

P3-TGAI yang dilaksanakan oleh P3A Subur Jaya pada Daerah Irigasi Banda
Sambilan, Nagari Tanjuang Bonai, Kecamatan Lintau Buo Utara, Kabupaten
Pasaman, Provinsi Sumatera Barat, dengan lampiran sebagai berikut:
1. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI
2. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
3. Berita Acara Musyawarah Nagari III beserta lampirannya; dan
4. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi,
b. salinan absensi tenaga kerja, dan
c. catatan harian, laporan mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Tanjuang Bonai, .............................
Menyetujui,
Tenaga Ketua P3A Subur Jaya
PendampingMasyarakat
( ……………………….. )
( ……………………….. ) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Format 24. :
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)
P3-TGAI
DAERAH IRIGASI BANDA SAMBILAN
NAGARI TANJUANG BONAI
TAHUN 2019
Nomor : ........................................
Pada hari ini senin, tanggal dua, bulan desember, tahun dua ribu sembilan belas
yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Sulaiman
Jabatan : Ketua P3A Subur Jaya
Alamat : Jorong Kauman Selatan
yang bertindak untuk dan atas nama P3A Subur Jaya berdasarkan surat
keputusan wali nagari nomor 29/Kep./WNTB/2018 tanggal 26 Desember 2018
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan peningkatan
jaringan irigasi pada D.I. Banda Sambilan, Nagari Tanjuang Bonai secara swakelola
sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) P3-TGAI nomor HK.02.03/Satker-
OPSDA/OPSDA IV/SPKS.P3-TGAI/156 tanggal 12 September 2019 dan Berita
Acara Musyawarah Nagari III pada tanggal 02 Desember 2019
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjuang Bonai, ............................

Menyetujui,
Tenaga Pendamping Ketua P3A Subur Jaya
Masyarakat
( Sulaiman )
( Adrian Kurniadi )
Format 25. :
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI BANDA SAMBILAN
P3-TGAI TAHUN 2019
Nomor : ........................................
Pada hari ini selasa, tanggal sepuluh, bulan desember, tahun dua ribu sembilan
belas yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Ramadhatul Hidayat, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA IV,
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera V yang
bertindak untuk dan atas nama Pemerintahan Republik Indonesia
U.P Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor 1102/KPTS/M/2018 tanggal 28
Desember 2018
2. Nama : Sulaiman
Jabatan : Ketua P3A Subur Jaya, yang bertindak untuk dan atas nama P3A
Subur Jaya berdasarkan Akta Notaris nomor 35 dan SK Wali Nagari
nomor 29
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor HK.02.03/Satker-OPSDA/

OPSDA IV/SPKS.P3-TGAI/156, tanggal 12 September 2019
I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan PKS,
pada tanggal 10 Desember 2019 dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan
yang belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada
PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua P3A Subur Jaya Pejabat Pembuat Komitmen
Operasi dan Pemeliharaan SDA IV
( Sulaiman ) Ramadhatul Hidayat,ST

NIP. 19770818 200502 1 001
Menyetujui,
Format 26. :Contoh Berita Acara

( Abdul Haris )Hasil Pelaksanaan P3-TGAI
Penyerahan
Oleh PPK Kepada Kepala Satker
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI
....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN 2019
Nomor : .............................................................
Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun dua ribu
delapan belas, bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

NIP : 19820323 200604 1 008
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera V,
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia U.P Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, yang berkedudukan di Jln. Khatib Sulaiman No.86A
Padang, berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat nomor : 1102/KPTS/M/2018 tanggal 28
Desember 2018
2. Nama : Ramadhatul Hidayat,ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA IV,
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera V, yang
bertindak untuk dan atas nama Pemerintahan Republik Indonesia
U.P Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor 1102/KPTS/M/2018 tanggal 28
Desember 2018
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan
kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun
anggaran 2019 oleh P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK, maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran 2019 kepada
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran 2019 dari
PIHAK KEDUA, dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satuan Kerja Operasi
Operasi dan Pemeliharaan dan Pemeliharaan SDA
SDA IV Sumatera V
LAMPIRAN I : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKANJARINGAN
IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN
......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
Pelaksan Lokasi Kegiatan P3-TGAI Perjanjian Kerja Sama Waktu Pelaksanaan

No Nama Pekerjaan
a P3- Provins Kabupate Kecamata Nagari/Kelurah Selesa
. P3-TGAI Daerah Irigasi Nomor Tanggal Hari Mulai
TGAI i n n an i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

LAMPIRAN II : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKANJARINGAN
IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
Prasarana Yang Diserahkan

Lokasi
Nilai Jumlah Bangunan (buah) Panjang Saluran (meter)
Jaringan Luas
No SPKS Bangunan Induk Sekunder Tersier Pembuang Ket.
Irigasi (Ha) Bangunan Lain- Lain-
(Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Box Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan
Sadap Lain Tanah Tanah Tanah Tanah lain
Sadap Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Jumlah
Format 27. :Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI Oleh
Kepala Satker
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN 2019
Nomor : .............................................................
Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun

................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

NIP : 19820323 200604 1 008
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera V,
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia U.P Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, yang berkedudukan di Jln. Khatib Sulaiman No.86A
Padang, berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat nomor : 924/KPTS/M/2017 tanggal 17
November 2017
2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Nagari/Kelurahan*)................., yang bertindak untuk dan
atas nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor PKS : isi nomor Perjanjian Kerja Sama
Tanggal PKS : isi tanggal Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai
sampaidengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari
P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK Nomor ................. Tanggal ................., maka dengan
ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa .................
yang berada pada D.I. ................., Nagari/Kelurahan*) .................,
Kabupaten/Kota*) ................., Provinsi Sumatera Barat kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU
berupa ................. yang berada pada D.I. .................,
Nagari/Kelurahan*) ................., Kabupaten/Kota*) ................., Provinsi
Sumatera Barat yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran 2019 dengan
rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara
ini.
3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa
perbaikan/rehabilitasi/peningkatan*) oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA, tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil pekerjaan berupa
perbaikan/rehabilitasi/peningkatan*) beralih dari PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA.
4. Pemeliharaan hasil pekerjaan P3-TGAI menjadi tanggung jawab
P3A/GP3A/IP3A.
5. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam
2 (dua) rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp.
6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp.
6000.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya.

Wali Nagari/Kepala Kelurahan Kepala Satuan Kerja Operasi
………. dan Pemeliharaan SDA
Sumatera V
( ……………………….. ) Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

19820323 200604 1 008
MENGETAHUI
Kepala BWS Sumatera V
Maryadi Utama, ST.,M.Si

NIP : 196703255 200212 1 002
LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKANJARINGAN
IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN
......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
Format 28. :
Prasarana Yang Diserahkan

Lokasi
Nilai Jumlah Bangunan (buah)
Jaringan Luas
No SPKS Bangunan Induk Seku
Irigasi (Ha) Bangunan Lain-
(Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Box Pasangan Pasanga
Sadap Lain Tanah
Sadap Kiri Kanan Kiri Ka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1
Jumlah
Contoh Format Prasasti Kegiatan P3-TGAI
Pembuatan Prasasti paling tidak harus memuat informasi:

1. Lambang PU
2. Nama BBWS/BWS
3. Nama Program: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3- TGAI)
4. Tahun Anggaran
5. Pelaksana Kegiatan (Nama P3A/GP3A/IP3A)
6. Lokasi kegiatan, memuat informasi: Daerah irigasi, Desa,
Kecamatan, Kabupaten dan Titik Koordinat.
Ukuran = 30 cm x 40 cm
Format 29. :Contoh Format Catatan Harian TPM
CATATAN HARIAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
Nama TPM : .............................................................................................................................
Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A *): .............................................................................................................................
D.I. ........ Nagari/Kelurahan..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ...........
P3A/GP3A/IP3A *): .............................................................................................................................
Periode : ...................... s/d. .............................. 2019
No. Tanggal Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan : )* = dipilih yang sesuai
Dibuat untuk setengah bulanan
Diketahui Oleh, Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Ketua P3A/GP3A/IP3A)* Ketua P3A/GP3A/IP3A)* Tenaga Pendamping Masyarakat
(................................) (................................) (..................................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 30. :Contoh Format Laporan Mingguan TPM
LAPORAN MINGGUAN
Nama TPM : .............................................................................................................................

P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
Periode : Tanggal ......, ......................... s/d. ......, .........................
III. PELAKSANAAN KEGIATAN PENDAMPINGAN P3-TGAI

Kegiatan TPM dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk mingguan pada
periode .............. s/d. ..................... adalah sebagai berikut :
A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................
Pendampingan TPM pada tahapan pelaksanaan P3-TGAI pada dua minggu berjalam meliputi :
1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan
perempuan ..... org.
2. Musyawarah Nagari I, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org.
3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, surat No. : .................
tertanggal .................
4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ........ (dilampirkan : foto dukumentasi
pelaksanaan)
5. Musyawarah Nagari II, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org.
6. Rencana Kerja P3A, diajukan kepada PPK tanggal .......................
7. Penandatanganan Pakta Integritas, dilaksanakan pada tanggal .................
8. Penandatanganan PKS, dilaksanakan pada tanggal ................. dan PKS
No : ..........................
9. Pencairan Dana Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. ..........
10. Pencairan Dana Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. ..........
11. Musyawarah Nagari III, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org.
12. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, surat No. : .................
tertanggal .................
13. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat
No. : ................. tertanggal ................. (dilampirkan : foto copy surat)
14. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ................. tertanggal .................
Keterangan : Diisikan sesuai kegiatan yang dilaksanakan pada dua mingguan berjalan
pendampingan
B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )*..................

.................. Isian seperti pada A di atas .............................. dst.
IV. RENCANA PENDAMPINGAN P3-TGAI KE DEPAN

Kegiatan TPM yang direncanakan dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk dua
mingguan ke depan adalah sebagai berikut :
A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................
1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, direncanakan pada ........................
2. Musyawarah Nagari I, direncanakan pada ........................
3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, direncanakan pada ........................
4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, direncanakan pada ........................
5. Musyawarah Nagari II, direncanakan pada ........................
6. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A)*, direncanakan pada ........................
7. Penandatanganan Pakta Integritas, direncanakan pada ........................
8. Penandatanganan PKS, direncanakan pada ........................
9. Pencairan Dana Tahap I, direncanakan pada ........................
10. Pencairan Dana Tahap II, direncanakan pada ........................
11. Musyawarah Nagari III, direncanakan pada ........................
12. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, direncanakan pada ........................
13. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, direncanakan
pada ...................
14. Penyerahan Hasil Pekerjaan, direncanakan pada ........................
B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................

V. PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN LAPANGAN

A. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ..................
Total kemajuan pelaksanaan kegiatan dua minggu lalu sebesar …......% , bulan dua minggu ini
sebesar …....... % sehingga sampai dengan saat ini sebesar …......% (progres kemajauan
pelaksanaan pekerjaan terlampir).
B. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ..................
VI. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di
pada periode ............... (tgl .... ,bulan .....) s/d. .......... adalah sebagai berikut :
A. P3A/GP3A/IP3A )* ..................
N Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian
o
1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A )*

Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................
2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI
3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI
B. P3A )* .................. (dst.)
Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat

(...........................................)
Nama Lengkap
Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Ketua P3A............... Ketua P3A............... Wali Nagari/Kepala Kelurahan)*...
(................................) (................................) (..................................................)

Lampiran Laporan Mingguan : LAPORAN KEMAJUAN HARIAN

Nagari : ……………………………………………… No Kontrak : ………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………… Minggu Ke - : ………………………………………………
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

No. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Keterangan
A Pekerjaan Fisik Saluran
1 Galian Tanah m³ 0.00
2 Beton 1Pc:2Ps:3Kr m³ 0.00
2
3 Bekisting m 0.00
4 Pembesian kg 0.00
5 Mortar tipe N (1 PC:4 PP) m³ 0.00
2
6 Plesteran 1,5 cm (1 PC : 3PP) m 0.00
B. Pemakaian Tenaga
1 Pekerja OH 0
2 Tukang OH 0
C. Pemakaian Bahan
1 Semen zak 0.0
2 Pasir Beton m³ 0.0
3 Kerikil m³ 0.0
4 Multiflex lbr 0.0
5 Kaso 5/7 m³ 0.000
6 Paku kg 0.0
7 Minyak Bekisting/Oli ltr 0.0
8 Batu Kali/Pecah m³ 0.0
9 Besi Beton kg 0.0
10 Kawat Beton kg 0.0
D Pemakaian Alat
1 Gerobak Sorong bh 0
2 Cangkul bh 0
3 Sekop bh 0
4 Keranjang bh 0
5 Ember bh 0
E Keadaan Cuaca
Pagi
siang
Malam
F. GAMBAR PELAKSANAAN/MINGGU G. MASALAH DILAPANGAN/ SOLUSI
Diketahui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua P3A (…………..) Tenaga Pendamping Masyarakat
(.............................................................) (.............................................................)
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

Kecamatan : ……………………………………………… Minggu Ke- : ………………………………………………

TO TAL PELAKSANAAN
NO URAIA PEKERJAAN S ATUAN VO LUME BO BO T % LALU INI KETERANGAN
A PEKERJAAN PERS IAPAN
1 Pemakaian Te naga :
Persiapan Lap angan, Pembersihan,
1. Pekerja : 0 Oh
M usyawarah, Pelaporan, dan Dokumentasi
LS 2. T ukang : 0 Oh
B PEKERJAAN S ALURAN Jumlah : 0 Oh

1 Galian Tanah m³
2 Beton 1Pc:2Ps:3Kr m³
3 Bekisting m2 Peralatan:
4 Pembesian kg 1. Gerobak : 0 Bh
5 M ortar tipe N (1 PC:4 PP) m³ 2. Cangkul : 0 Bh
6 Plesteran 1,5 cm (1 PC : 3PP) m2 3. Sekop : 0 Bh
4. Keranjang : 0 Bh
5. Ember : 0 Bh
Pemakaian Bahan minggu ini :
1. Semen : 0.0 Zak
2. Pasir : 0.0 m³
5. Kaso 5/7 : 0.000 m³
6. Paku : 0.0 kg
8. Batu : 0.0 m³
9. Besi Beton : 0.0 kg
10. Kawat Bet on : 0.0 kg
JUMLAH BO BO T % 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Ketua P3A (…………..) Tenaga Pendamping Masyarakat
(.............................................................) (.............................................................)
Format 31. :Contoh Format Laporan Bulanan TPM
LAPORAN BULANAN
Nama TPM : .............................................................................................................................

P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. ........ Nagari/Kelurahan)*..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ........
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. ........ Nagari/Kelurahan)*..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ........
BULAN .................................. 2019
I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Dalam rangka mendukung program kedaulatan pangan dan upaya peningkatan kemampuan ekonomi
serta kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam perbaikan, rehabilitasi
dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif di wilayah pedesaan, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat melalui Direktorat Jenderal Sumber Daya Air melaksanakan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif merupakan bagian dari
pemberdayaan masyarakat petani secara terencana dan sistematis untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan jaringan irigasi. Proses Pemberdayaan dimulai dari perencanaan, pelaksanaan konstruksi,
pengawasan, pengelolaan jaringan irigasi dengan melibatkan peran serta masyarakat sebagai
pelaksana kegiatan.
Dana P3-TGAI disalurkan langsung kepada : P3A yang telah berbadan hukum; atau P3A yang telah
disahkan dengan Surat Keputusan Kepala Daerah; atau P3A yang telah disahkan oleh Akta Notaris;
atau P3A yang disahkan dengan Keputusan Wali Nagari.
Pelaksanaan P3-TGAI yang meliputi tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan
evaluasi agar memperhatikan kebutuhan, kesulitan dan aspirasi setiap orang baik laki-laki dan
perempuan, termasuk lansia, kelompok disabilitas dan berkebutuhan khusus lainnya, sehingga tercipta
kesetaraan dan keadilan gender. Untuk itu akses partisipasi, kontrol dan manfaat harus dibuka seluas-
luasnya pada seluruh kelompok masyarakat di setiap tahapan.
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan prioritas yang telah disusun melalui proses musyawarah
Nagari. Selain itu, pemberdayaan masyarakat petani juga bertujuan untuk memperkuat dan
meningkatkan kemandirian masyarakat petani dalam kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.
I.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran P3-TGAI
Maksud, tujuan dan sasaran kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) yang dilaksanakan oleh P3A .......... dan P3A .......... adalah :
a. Maksud
Maksud dari P3-TGAI adalah menumbuhkan partisipasi masyarakat petani dalam kegiatan
perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan
prinsip kemandirian.
b. Tujuan
Tujuan dari P3-TGAI adalah meningkatkan kinerja layanan irigasi kecil, irigasi desa dan irigasi
tersier.
c. Sasaran
1. Pemberdayaan P3A dalam kegiatan teknis perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan
irigasi; dan
2. Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi pada irigasi kecil, irigasi desa dan
irigasi tersier.
I.3. Pendanaan Kegiatan P3-TGAI

Besarnya pembiayaan kegiatan P3-TGAI di tingkat P3A )* pendampingan adalah :
a. P3A )* ....................... untuk perbaikan/rehabilitasi/peningkatan )* jaringan irigasi pada irigasi
kecil/ irigasi desa/irigasi tersier )* dengan pembiayaan Rp. 195.000.000,- (seratus tujuh puluh
delapan juta rupiah) termasuk pajak, sesuai dengan SPKS No. :.........................................
tanggal ..............................
b. dst
I.4. Lokasi Pendampingan TPM

Lokasi kegiatan P3-TGAI yang menjadi pendampingan TPM meliputi :
1. P3A )* ................................. yang berlokasi pada Daerah Irigasi ............ di nagari ...........
kecamatan ........... kabupaten ........... provinsi Sumatera Barat
2. dst.
II. PELAKSANAAN TAHAPAN KEGIATAN P3-TGAI

II.1. Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A )* ...........................
Tahapan kegiatan P3-TGAI pada P3A )* ........................... sampai dengan bulan ini adalah :
a. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan
perempuan ..... org. (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto
dukumentasi pelaksanaan)
b. Musyawarah Nagari I, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)
c. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, dengan surat No. : ........... tertanggal ..........
d. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ........ (dilampirkan : foto dukumentasi pelaksanaan)
e. Musyawarah Nagari II, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)
f. Rencana Kerja P3A, diajukan kepada PPK tanggal .......................
g. Penandatanganan Pakta Integritas, dilaksanakan pada tanggal .................
h. Penandatanganan SPKS, dilaksanakan pada tanggal ................. dan SPKS No : ..........................
i. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. .......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 0 %)
j. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. .......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 30 %)
k. Musyawarah Nagari III, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan
MD III dan Fisik 100%)
l. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, dengan surat No. : ......... tertanggal .........
m. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat
No. : ................. tertanggal ................. (dilampirkan : foto copy surat)
n. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ................. tertanggal ................. (dilampirkan :
foto copy surat)
II.2. Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A ...........................

.................. Isian seperti pada 2.1. di atas .............................. dst.
III. PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN INI DAN RENCANA BULAN DEPAN

III.1. Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A ...........................
Total kemajuan pelaksanaan kegiatan bulan lalu sebesar …......% , bulan ini sebesar …....... %
sehingga sampai dengan bulan ini sebesar …......% (progres kemajauan pelaksanaan pekerjaan
terlampir).
Volume dan jenis kegiatan sesuai dengan RKP3A, capaian progres kegiatan samapai dengan bulan ini
dan rencana bulan ke depan disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1. : Volume dan Jenis Kegiatan Sesuai RKP3A, progres kegiatan s/d. bulan ini dan rencana
bulan ke depan
RKP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan
Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase
Bendung ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Panjang Saluran (meter) Jumlah Bangunan (buah)
Pengambilan ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %

Bangunan Bagi ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Bagi Sadap ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Sadap ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Box ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Lain-Lain ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Saluran Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Induk Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Sekunder Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Panjang Pasangan Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
RKP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan
Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase
Tersier Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Pembuang Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Lain-Lain ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Keterangan : Format Tabel disesuaikan dengan RKP3A dari P3A
III.2. Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A ...........................

................. Isian seperti pada 3.1. di atas .............................. dst.
IV. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
IV.1. P3A )* ........................................

Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di
P3A )* .................... pada periode ............... (tgl .... ,bulan .....) s/d. .......... adalah sebagai berikut :
N Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

o
1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A )*

Uraian Masalah : ............................................................... Uraian Tindak Lanjut : ................................................
2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI
3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI
IV.2. P3A )* ........................................

.................. Isian seperti pada 4.1. di atas .............................. dst.
V. KESIMPULAN PELAKSANAAN KEGIATAN TPM P3-TGAI
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ketua P3A............... Ketua P3A............... Tenaga Pendamping Masyarakat
(................................) (................................) (..................................................)

Disetujui Oleh,
Wali Nagari....... Tim Pelaksana Balai Konsultan Individual
(................................) (................................) (................................)


Lampiran Laporan Bulanan :
Contoh Format Dokumentasi Kegiatan

DOKUMENTASI KEGIATAN P3-TGAI 2019
Sosialisasi Masyarakat
P3A : ……………………… Kecamatan : ………………………

D.Irigasi : ……………………… Kabupaten : ………………………
Nagari : ……………………… Provinsi : Sumatera Barat
Catatan : Dokumentasi yang diambil minimal 3 foto dengan posisi yang berbeda-beda
Sebelum di share dan di print tulisan warna merah
Lampiran Laporan Bulanan : Progres Kemajauan Pelaksanaan Pekerjaan
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

Ke camatan : ……………………………………………… Bulan Ke- : ………………………………………………

TO TAL PELAKSANAAN
NO URAIA PEKERJAAN SATUAN VO LUME BO BO T % LALU INI KETERANGAN
A PEKERJAAN PERS IAPAN
1 Pe makaian Te naga :
Persiapan Lap angan, Pembersihan,
1. Pekerja : 0 Oh
M usyawarah, Pelaporan, dan Dokumentasi
LS 2. T ukang : 0 Oh
B PEKERJAAN S ALURAN Jumlah : 0 Oh

1 Galian Tanah m³
2 Beton 1Pc:2Ps:3Kr m³
3 Bekisting m2 Pe ralatan:
4 Pembesian kg 1. Gerobak : 0 Bh
5 M ortar tipe N (1 PC:4 PP) m³ 2. Cangkul : 0 Bh
6 Plesteran 1,5 cm (1 PC : 3PP) m2 3. Sekop : 0 Bh
4. Keranjang : 0 Bh
5. Ember : 0 Bh
Pe makaian Bahan minggu ini :
1. Semen : 0.0 Zak
2. Pasir : 0.0 m³
5. Kaso 5/7 : 0.000 m³
6. Paku : 0.0 kg
8. Batu 0.0 m³
9. Besi Beton 0.0 kg
10. Kawat Bet on : 0.0 kg
JUMLAH BO BO T % 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Ke tua P3A (…………..) Te naga Pendamping Masyarakat
(.............................................................) (.............................................................)
Format 32. :Contoh Format Kurva Monitoring Kegiatan P3-TGAI
Format 43. : Contoh Format Ringkasan Pelaksanaan P3-TGAI oleh TPM
RINGKASAN PELAKSANAAN P3-TGAI

Nama TPM ................. Desa .................
Nama Penerima P3-TGAI ................. Kecamatan .................
Jen is Penerima P3A / GP3A / IP3A (Pilih salah satu) Kabup aten .................
Provinsi ................. Titik Koo rd in at .................
DATA TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT

Pend idikan Akhi TPM Jenis Kelamin Jml. Lokasi Pend ampingan
................. ..... (Isi : Laki-Laki/ Perempuan) ... (Isi Juml. Lokasi Pendampingan)
DATA DAERAH IRIGASI
Nama Daerah Irig asi Jenis Irigasi Kewenan gan Daerah Irigasi
................. ....... (Isi : permukaan/ rawa/ air tanah/ pompa/ tambak) ........ (Isi : Pusat/Prov./ Kab./ Desa)
DATA PENERIMA P3-TGAI
Uraian Laki-Laki (o ran g) Perempuan (o rang) Total (oran g )
Ketua & Wakil Ketua . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Kep engurusan
Sekretaris . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
P3A/GP3A/IP3A
Bendahara . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Jml. Tim Perencana . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Tim Swakelola
Jml. Pembelian Bahan . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Pelaksan a P3-
Tim Pelaksana . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
TGAI
Tim Pengawas . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Legalitas (centang) ....... (Pilih : Badan Hukum/ SK Bupati/ Notaris/ SK Kepala Desa)
Tahun Pendirian ........ Σ Anggota (P3A/GP3A/ IP3A) ........ orang
Ad ministrasi Bank Penerima ........ No. Rek ........
P3A/GP3A/IP3A
Nama Dalam Rekening .......................................................... (Mis. : Perkumpulan Petani Pemakai Air Mekar Lestari)
*)
Saldo Awal (Sebelum Pencairan Tahap I) . . . . . . . . . (Rp.) Saldo Akhir (Selesai Kontrak) . . . . . . . . . (Rp.)
TAHAP PERSIAPAN P3-TGAI
Keh adiran Sosialisasi Tin g kat Laki-Laki ...... orang Pelaksanaan Sosialisasi
Total .......... orang
Penerima P3-TGAI Perempuan ...... orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Laki-Laki ...... orang Pelaksanaan Musyawarah Desa I
Keh adiran Musyawarah Desa I Total .......... orang
Perempuan ...... orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Penetap an P3A/GP3A/IP3A pen erima P3-TGAI ......... (Isi No. Penetapan) ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
TAHAP PERENCANAAN P3-TGAI
Survey L okasi (tg l/bulan) ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Laki-Laki . . . . . orang Pelaksan aan Musyawarah Desa II
Keh adiran Musyawarah Desa II Total .......... orang
Perempuan . . . . . orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Pengajuan ke PPK ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
RKP3A/ RKGP3A/ RKIP3A
Kelengkapan Desain (centang) ................ (Isi : Ada / Tidak Ada)
TAHAP PEL AKSANAAN P3-TGAI
Pakta In teg ritas ......... (Isi No Pakta Integritas) ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Perjanjian Kerja Sama ......... (Isi No Perjanjian Kerja Sama) ......... (Contoh : 11 Juni 2019) ..... Nilai PKS (Rp. )
Bendung . . . . . buah Bangunan Sadap . . . . . buah
Jumlah
Pengambilan . . . . . buah Box . . . . . buah
Ban gu nan
Bangunan Bagi/ Bagi Sadap . . . . . buah Lain-Lain . . . . . buah
(buah)
Ket. Lain-Lain : ..........................................................................................................................................................
Ind u k Seku nder Tersier Pembu ang
L ain -
L ain
Pasan gan Pasangan Pasan gan Pasangan
Panjan g Saluran Tan ah Tan ah Tan ah Tan ah
Kiri Kanan Kiri Kan an Kiri Kanan Kiri Kan an
(meter)
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Ket. Lain-Lain : ..........................................................................................................................................................
Tahap I (70 % ) . . . . . . . . (Rp.) Masuk Rekening P3A/GP3A/IP3A Tgl. ........... Bulan .....................................
Pencairan Dan a
Tahap II (30 % ) . . . . . . . . (Rp.) Masuk Rekening P3A/GP3A/IP3A Tgl. ........... Bulan .....................................
Bulan ................................ Bulan ................................ Bulan ................................ Bulan ................................
Prog res Fisik (%)
......... % ......... % ......... % ............. %
Petan i Yan g Men erima Man faat (KK) Pen ambahan Luas Layan an
Man faat
........... Semu la . . . . . . . . . . . ha Menjadi (Ou tcome) . . . . . . . . . . . ha
Uraian Jml. Ten ag a Kerja Rerata Hari Kerja Rata-Rata Up ah To tal HOK Dana u nt. Tenag a Kerja
1 2 3=5/2 4=6/5 5 6
Penyerapan
Laki-Laki . . . . . orang #VALUE! hari # VALUE! ...... . . . . . . . (Rp.)
Ten aga Kerja
Perempuan . . . . . orang #VALUE! hari # VALUE! ...... . . . . . . . (Rp.)
To t a l ...... . . . . . . . (Rp.)
TAHAP PENYEL ESAIAN KEGIATAN P3-TGAI
Keh adiran Musyawarah Desa Laki-Laki . . . . . . orang Pelaksanaan Mu syawarah Desa III
Total .......... orang
III Perempuan . . . . . . orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Lapo ran Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI ........ (di isi No) .... (Contoh : 11 Juni 2019)
Surat Pern yataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI ........ (di isi No) .... (Contoh : 11 Juni 2019)
Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI ke PPK ........ (di isi No) .... (Contoh : 11 Juni 2019)
CATATAN PERMASALAHAN DAN PENYEL ESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
...........................................................................................................................
Gen der . . . . . buah Jenis Bang u nan . . . . . . . . . . (diisi jenis bangunan responsip jender
Keterangan : ..........., ...................... 2019
Saldo Akhir (Selesai Kontrak) *) dilengkapi copy Buku Rekening Bank Tenaga Pendamping Masyarakat
....... Harus Diisi TPM Semua (Bila kosong tulis 0)
( ................................... )
Format 44. : Contoh Format Penggunaan Data Emon Rencana/Realisasi Kegiatan P3-TGAI

Juklak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juklak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

KECAMATAN LINTAU BUO UTARA

SURAT USULAN PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI

Tanjuang Bonai, 09 September 2019

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar)

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta

Pemimpin Rapat Notulis (TPM)

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar)

Wakil Peserta Sosialisasi

Wali Nagari Tanjuang Bonai Tenaga Pendamping Masyarakat

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar) (Adrian Kurniadi, S.E.)

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Nara sumber

Setelah dilakukan pembahasan dandiskusi terhadap materi atau topik diatas

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar)

Wakil Peserta Musyawarah Nagari I

Wali Nagari Tanjuang Bonai Tenaga Pendamping Masyarakat

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar) (Adrian Kurniadi, S.E.)

Ketua P3A (TPM)

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar)

Wali Nagari Tanjuang Bonai Tenaga Pendamping Masyarakat

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar) (Adrian Kurniadi, S.E.)

Tanjuang Bonai, .............................

ABDUL HARIS ADRIAN KURNIADI, S.E.

BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Abdul Haris Sulaiman

Ditetapkan di : Padang Disahkan di : Padang

Ramadhatul Hidayat, ST Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

Nilai Uang Nama Bank,

II Nama P3A Daerah Irigasi : ............ Rp . 195.000.000,- Nama Bank : ......................................

Ditetapkan di : Padang Disahkan di : Padang

Ramadhatul Hidayat, ST Nul Hanif Sutama, ST. M.Sc

Keterangan: *)Pilih salah satu

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar)

Wakil Peserta Musyawarah Nagari II

Nama Tanda Tangan

Wali Nagari Tanjuang Bonai Tenaga Pendamping Masyarakat

(Luthfi, S.Pd. DT. Majo Besar) (Adrian Kurniadi, S.E.)

A. Deskripsi P3A (yang akan melaksanakan pekerjaan)

4. Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis P3A) :

B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A

D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

E. Lokasi Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi

F. Tujuan Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi

G. Manfaat dari Kegiatan

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

Adrian Kurniadi Berland Aritonang

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Nama Kegiatan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

II. MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN

IV. PENERIMA MANFAAT

VI. BIAYA YANG DIPERLUKAN

VII. PELAKSANA PEKERJAAN DAN PENANGGUNG JAWAB

Penanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan P3-TGAI secara swakelola adalah :

VIII. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN