ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS KELOMPOK PADA Ny.

R P2A0 POST OPERATIF SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI

PEB DI RUANG BOUGENVILLE RSUD dr. R. GOETENG
TARUNADIBRATA PURBALINGGA

Disusun Oleh :

Kelompok 4

Rachmi Ariyani 2011040067

Desi Pratiwi 2011040068

Rizky Amalia K 2011040169

Renaldi Gusela W 2011040070

Anggita Marti M 2011040151

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama : Kelompok 4 Tanggal Pengkajian : 15/3/2021

Ruangan : Bougenvile RSUD R. Goeteng Tarunadibrata Purbalingga

I. BIODATA KLIEN
Inisial klien : Ny. R Initial Suami : Tn. S

Usia : 39 Tahun Usia : 59 Tahun

Staus Perkawinan : Menikah Staus Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SD

No. RM : 791408

Keluhan Utama : Ny. R mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dengan skala 6,
mengeluh susah tidur, tidur hanya 4 jam. Klien mengatakan tidak mengetahui terkait
perawatan luka post op.

Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. R (39 Th) P2A0 Post SC dengan PEB. Saat dilakukan
pengkajian diruang Bougenvile klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dengan
skala 6, nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk dengan intensitas terus-menerus. Klien terlihat
meringis saat nyeri timbul. Klien mengatakan susah tidur. Klien mengatakan saat ini tidur
hanya 4 jam/hari. Klien tampak lesu, pucat, terlihat kantung mata, saat dilakukan
pengkajian.. Klien mengatakan riwayat persalinan dahulu dengan spontan dan pertama
kali menjalani persalinan SC, dirinya tidak mengetahui bagaimana merawat luka post op
sc, klien bertanya tentang cara pencegahan infeksi, dan cara mengontrol rasa nyeri. Klien
tampak gelisah dan bertanya terkait kondisinya. Tekanan darah 115/71 mmHg, nadi
90x/menit, suhu 36ºC, RR 20x/menit.
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
menular atau tidak menular. Klien tidak pernah abortus.

Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

keturunan seperti hipertensi, diabetes, asma dll

Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu : Pada Riwayat persalinan sebelumnya dengan
spontan

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 2 tahun

Riwayat kehamilan saat ini

Beberapa kali periksa hamil : klien mengatakan 5x memeriksakan kehamilan dan 1x

menjalani USG

Masalah kehamilan : klien mengatakan pada trimester 1 sering mengalami mual muntah,
nafsu makan berkurang.

Riwayat persalinan

1. Jenis persalinan:

SC a/ I PEB Tgl/ Jam : Maret 2021 / 08.20 WIB

2. Jenis kelamin bayi : L

Bayi BB/ PB : 2900 gram/ 40 cm, A/S 7 8 10

Perdarahan 200 cc

Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan

Riwayat Ginekologi

Masalah Ginekologi : Klien mengatakan tidak memiliki masalah ginekologi atau masalah
reprodukasi

- Usia menarche : 11 tahun

- Siklus : teratur (28 hari)

 - Lamanya : 1 minggu

- Konsistensi : merah encer

- Keluhan : terkadang dismenore

Riwayat KB : klien mengatakan metode KB yang digunakan adalah suntik 3 bulan,

lamanya 12 tahun.

II. Data Umum Kesehatan saat Ini

Status Obstetri : P2 A0 bayi rawat gabung : ya

Jika tidak alasannya : -

Keadaan umum : sadar Kesadaran : baik, compos mentis dengan GCS 15

BB : 48 Kg, TB : 136cm

Tekanan darah 115 /71 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36ºC, RR 20x/menit.

Tanda vital :

Tekanan Darah : 115/71 mmHg Nadi 90x/menit

Suhu : 36oC Pernafasan : 20x/ menit

Kepala-Leher

Kepala : Mesocephal, Tidak ada benjolan atau lesi, rambut lebat,

rambut bersih, hitam, panjang

Mata : Simetris, Isokhor, konjungtiva ananemis, sklera anikhterik,

pupil ± 2cm (rangsang terhadap cahaya)

Hidung : Bersih, tidak ada pembesaran polip, tidak ada luka atau lesi,
tidak aa krepitasi
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, terdapat karies gigi

Telinga : Bersih, terdapat seikit serumen, tidak ada cairan abnormal

Leher : Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid/limfe
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Dada

Dada : Tidak ada jejas, simetris, suara vesikuler, tidak ada krepitasi

Jantung : Lupdup, S1 > S2

Paru : Simetris, suara nafas vesikuler, respirasi 21x/menit

Payudara : Payudara simetris, warna coklat, tidak ada benjolan, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada lesi, teraba bendungan ASI

Putting susu : Putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, colostrum

+, ASI sudah keluar

Masalah : Tidak ada masalah

keperawatan

Penyaluran ASI : ASI sudah keluar

Kemampuan Menyusui : klien terlihat bisa memposisikan bayi ketika menyusui , sehingga
reflek hisap bayi kurang

Masalah Keperawatan : -

Abdomen

Striae Gravidarum : ada

Linea Nigra : ada

Involusi uterus

Fundus uterus : tidak terkaji karena terdapat jahitan post op sc

Kontraksi : klien mengatakan terkadang masih merasa kontraksi. Terlihat tidak ada tanda-
tanda perdarahan post partum

Posisi : klien mengatakan merasa kontraksi pada perut bagian bawah

Kandung kemih

Diastasis Rektus abdominis : 2 jari

Fungsi pencernaan : klien mengatakan tidak memiliki masalah diare atau konstipasi. BAB
terakhir sebelum operasi, klien terpasang kateter urine (volume urine 750 cc)

Masalah Keperawatan : -

Perineum dan genital

Vagina : Integritas kulit : baik edema : - memar : -

Hematom : -

Perineum : Utuh

R (Red) : Kemerahan : tidak

E (Edema) : Bengkak : tidak

E (Echimosis) : Echimosis : tidak

D (discharge) : tidak ada

A (Approxiamate) : baik

Kebersihan Perineum : bersih, tidak ada cairan abnormal

Lochea : rubra

Jumlah : 50 cc Jenis warna : merah

Konsistensi : cair Bau : khas, bau darah

Hemorrhoid : tidak Derajat : - Lokasi : -

Berapa lama : - Nyeri :

Ekstremitas

Homan Sign : -
Ekstremitas Atas : Edema : tidak, Kesemutan/ baal : Tidak.

Ekstremitas Bawah : Edema : tidak ada

Varises : tidak

Reflek patela : + , +

Masalah Keperawatan : -

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK : klien mengatakan sebelum hamil biasanya BAK 4 – 5 kali/hari

BAK saat ini : terpasang kateter nyeri : tidak

BAB: Kebiasaan BAB : klien mengatakan sebelum hamil biasanya BAB 1 - 2x/hari

BAB saat ini : klien mengatakan belum BAB, terakhir BAB sebelum op sc
Kontipasi : tidak

Masalah Khusus : -

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : klien mengatakan kebiasaan tidur lamanya 6 -7 jam/hari

Pola tidur saat ini : klien mengatakan susah tidur. Klien mengatakan saat ini tidur
hanya 3 – 4 jam/hari

Keluhan ketidak nyamanan : ya, klien mengatakan nyeri pada luka post op sc

Sifat : seperti ditusuk-tusuk Intensitas : terusmenerus

Masalah khusus :

Gangguan pola tidur b.d perubahan fisiologi pasca partum

Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : klien mengatakan saat dirumah, setiap hari masih bisa beraktivitas
namun terkadang mudah lelah. Saat ini klien harus mengurangi kegiatannya sampai kondisi
lukanya pulih.
Latihan/ senam : klien mengatakan saat hamil tidak mengikuti senam hamil, hanya
jalan kaki pagi
Masalah Khusus :-

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : nafsu makan : baik, klien mengatakan makan 3x /hari

Asupan cairan : cukup, klien mangatakan minum 7 – 8 gelas /hari

Masalah khusus : tidak ada masalah

Keadaan mental

Adaptasi psikologis : klien mengatakan anak pertamanya sudah remaja menuju

dewasa berusia 19 tahun. Klien mengatakan riwayat persalinan dahulu dengan
spontan dan pertama kalinya menjalani persalinan SC, dirinya tidak mengetahui
bagaimana merawat luka post op sc dan cara mengurangi/mengontrol rasa nyeri.
Klien mengatakan ASI sudah keluar. Klien tampak gelisah dan bertanya terkait
kondisinya.
Penerimaan terhadap bayi : klien mengatakan menerima kondisi bayinya saat ini
dengan sepenuh hati, dirinya bersyukur diberikan anugrah dari Allah SWT yaitu
titipan anak yang harus dijaga

Masalah khusus :

Ansietas b.d krisis situasional

Obat-obatan yang digunakan :

No Hari / Tanggal Nama Obat Dosis Instruksi Waktu

Pemberian

1 Senin, 15 MgSO4 1gr/jam Pagi, Siang,

Malam
Maret 2021
Nifediphine 3x10 mg

Ketorolac 3x 1amp

Cefazdroxyl 500 gr 3x1

Asam Mefenamat 500 gr 3x1

Nifedipine 3x 10 gr
 Hasil Pemeriksaan penunjang :

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

Periksa

1. 15 maret Hb 13,7 gr/dl

2021

2. 15 maret Eosinofil 0
2021

3. 15 maret Metrofilsegmen 24
2021

4. 15 maret GDS 61,9

2021 gr/dL

III. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah:

- Nyeri akut b.d kondisi pembedahan (post sc)

- Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

- Gangguan pola tidur b.d perubahan fisiologi pasca partum

Perencanaan Pulang :

- Perawatan luka post op sc

- Edukasi pencegahan infeksi

- Foot Massage untuk meningkatkan kenyamanan

- Pijat payudara mandiri untuk membantu melancarkan suplai ASI

- Proses menyusui dan perlekatan efektif

IV. ANALISA DATA :

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut

- Klien mengatakan riwayat

persalinan sebelumnya dengan
spontan dan pertama kali menjalani
persalinan SC

- Klien mengatakan nyeri pada luka

post op sc dengan skala 6

- Klien mengatakan nyeri dirasa

seperti ditusuk-tusuk dengan
intensitas terus menerus

- Klien mengatakan tidak

mengetahui bagaimana mengontrol
rasa nyeri

- Klien mengatakan tidak

mengetahui bagaimana merawat
luka bekas op sc

- Pengkajian nyeri :

- P : nyeri

- Q : seperti ditusuk –tusuk

- R : luka post op sc

- S : 6 (1 – 10)

- T : terus – menerus
 DO :

- TD : 115/71 mmHg

- N : 90x/menit

- S : 36ºC

- RR : 20x/menit

- Luka post op sc dengan diameter

13cm

- Klien tampak meringis saat nyeri

timbul
2. DS : Kurang terpapar Defisit
informasi Pengetahuan
- Klien mengatakan tidak
mengetahui terkait perawatan luka
post op
- Klien bertanya tentang cara
pencegahan infeksi

DO :

- klien terlihat bingung

- klien tampak bertnya-tanya terkait
kondisinya
 3. DS : Perubahan Gangguan pola
fisiologi pasca tidur
- Klien mengatakan susah tidur
partum
- Klien mengatakan saat ini tidur
hanya 3 – 4 jam/hari.

DO :

- Klien tampak lesu, pucat, terlihat

kantung mata

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

2. Defisit pengetahuan b/d Kurang terpapar informasi

3. Gangguan pola tidur b.d perubahan fisiologi pasca partum

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.R Usia : 39 tahun
Status Obstetri : P2 A0
Tanggal Persalinan : 15 Maret 2021 Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021
No Dx Kep SLKI SIKI
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1.08238)
selama 3x 24 jam di harapkan tingkat nyeri Observasi :
menurun , dengan kriteria hasil :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Luaran :Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas intensitas nyeri
Indikator Awal Target - Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri 2 4 Terapeutik :
Meringis 2 4
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Kesulitan tidur 2 4 mengurahi rasa nyeri
Keterangan : - Fasilitasiistirahat tidur
1. Meningkat Edukasi :
2. Cukup Meningkat - Anjurkan menggunakan analgetik
3. Sedang secara tepat
4. Cukup Menurun - Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
5. Menurun mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemerian analgetik, jika
perlu
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi pencegahan infeksi (I.12406)
selama 1x 24 jam di harapkan tingkat Observasi :
pengetahuan membaik, dengan kriteria hasil:
- Periksa kesiapan dan kemampuan
Luaran : Tingkat Pengetahuan (L.12111) menerima informasi
Indikator Awal Target Terapeutik
Kemampuan 2 4 - Siapkan materi, media tentang faktor-
menjelaskan faktor penyebab, cara identifikasi dan
pengetahuan pencegahan resiko
tentang suatu topik
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
Kemampuan 2 4
memberikan pendidikan kesehatan
menggambarkan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan
pengalaman
keluarga
sebelumnya yang
sesuai dengan topik Edukasi
Perilaku sesuai 2 4 - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
dengan atau luka operasi
pengetahuan - Anjurkan latihan nafas dalam danbatuk
Keterangan : sesuaikebutuhan
1. Menurun - Anjurkan mengelola antibiotik sesuai
2. Cukup menurun resep
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan tidur (I.09265)
selama 3x 24 jam di harapkan pola tidur Observasi
membaik, dengan kriteria hasil:
- identikasi faktor pengganggu tidur
Luaran : Pola Tidur (L.05045)
 Indikator Awal Target Terapeutik
Keluhan sulit tidur 2 4 - modifikasi lingkungan
Keluhan sering 2 4 - fasilitasi menghilangkan stres sebelum
terjaga tidur
Keluhan pola tidur 2 4 - melakukan prosedur untuk
berubah meningkatkan kenyamanan (pengaturan
Keterangan posisi)
1. Menurun Edukasi
2. Cukup menurun - jelaskan pentingnya tiur selama sakit
3. Sedang - ajarkan faktor-faktor yang berkontribus
4. Cukup meningkat terhadap gangguan pola tidur
5. Meningkat - ajarkan relaksasi otot atau cara
nonfarmakologi lainnya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.Dx Tgl/Jam Implementasi Kep Respon Klien TTD
1 15/3/21 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Desi
 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas
nyeri
2. Mengdentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurahi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat tidur
5. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
6. Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemerian
analgetik, jika perlu
- Ps mengatakan nyerinya
sudah berkurang di skala 5
DO:
- Ps tampak rileks
- Ps tampak melakukan
relaksasi nafas dalam ketika
nyeri timbul
- TD: 110/80 MmHg
- N: 85x/m
- S: 36,4C
- RR: 20x/m

2 15/3/21 1. Memeriksa kesiapan dan DS: Rachmi

kemampuan menerima - Ps mengatakan sudah
informasi mengetahui tentang
2. Menyiapkan materi, media pencegahan infeksi
tentang faktor-faktor
- Ps sudah sedikit mengetahui
penyebab, cara identifikasi
tentang perawatan luka
dan pencegahan resiko
DO:
3. Menjadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan - Ps terlihat memahami apa yg
pendidikan kesehatan sesuai sudah disampaikan perawat
kesepakatan dengan pasien - Ps mampu menjawab
dan keluarga pertanyaan yang diajukan
4. Mengajarkan cara memeriksa perawat
kondisi luka atau luka operasi
5. Menganjurkan latihan nafas
dalam danbatuk
sesuaikebutuhan
6. Menganjurkan mengelola
antibiotik sesuai resep
3 15/3/21 1. Mengidentikasi faktor DS: Rizky
pengganggu tidur - Ps mengatakan masih
2. Modifikasi lingkungan mengalami susah tidur dan
3. fasilitasi menghilangkan stres sering terbangun
sebelum tidur - Ps mengatakan tidur hanya 4
4. Melakukan prosedur untuk jam/hari
meningkatkan kenyamanan DO:
(pengaturan posisi)
- Ps tampak lesu
5. Menjelaskan pentingnya tiur
selama sakit - Ps tampak tidak bersemangat
6. Mengajarkan faktor-faktor - Terlihat kantung mata
yang berkontribus terhadap - TD: 110/80 MmHg
gangguan pola tidur
7. Mengajarkan relaksasi otot
atau cara nonfarmakologi
lainnya
1 16/3/21 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Renaldi
karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas intensitas
nyeri
2. Mengdentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurahi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat tidur
5. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
6. Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemerian
analgetik, jika perlu
3 16/3/21 1. Mengidentikasi faktor
pengganggu tidur
2. Modifikasi lingkungan
3. fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
4. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
5. Menjelaskan pentingnya tiur
selama sakit
6. Mengajarkan faktor-faktor
yang berkontribus terhadap
gangguan pola tidur
7. Mengajarkan relaksasi otot
atau cara nonfarmakologi
lainnya
1 17/3/21 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas
nyeri
2. Mengdentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurahi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat tidur
5. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
6. Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemerian
analgetik, jika perlu
3 17/3/21 1. Mengidentikasi faktor
pengganggu tidur
- Ps mengatakan nyerinya
sudah berkurang di skala 3
- Ps mengatakan selalu
melakukan relaksasi nafas
dalam ketika nyeri timbul
- Ps merasa lebih baik dari
sebelumnya
DO:
- Ps tampak lebih rileks
- TD: 120/79 MmHg
- N: 80x/m
- S: 36,1C
- RR: 20x/m
DS: Anggita
- Ps mengatakan jika tidur
lampunya dimatikan, ps bisa
tidur lebih lama
- Ps mengatakan tidur hanya 5-
6 jam/hari
DO:
- Ps tampak fresh
- Ps tampak bersemangat
- Kantung mata sedikit
berkurang
- TD: 120/79 MmHg
DS: Desi
- Ps mengatakan nyerinya
berkurang di skala 2
- Ps mengatakan selalu
melakukan relaksasi nafas
dalam ketika nyeri timbul
- Ps merasa lebih baik dari
sebelumnya
DO:
- Ps tampak lebih rileks
- TD: 120/85 MmHg
- N: 84x/m
- S: 36,5C
- RR: 20x/m
DS: Rachmi
- Ps mengatakan sudah cukup
 2. Modifikasi lingkungan tidur
3. fasilitasi menghilangkan stres - Ps mengatakan tidur 6-7
sebelum tidur jam/hari
4. Melakukan prosedur untuk DO:
meningkatkan kenyamanan
- Ps tampak lebih fresh
(pengaturan posisi)
5. Menjelaskan pentingnya tiur - Ps tampak lebih bersemangat
selama sakit - Kantung berkurang
6. Mengajarkan faktor-faktor - TD: 117/79 MmHg
yang berkontribus terhadap
gangguan pola tidur
7. Mengajarkan relaksasi otot
atau cara nonfarmakologi
lainnya

EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
1 15/03/2021 Diagnosa 1 : nyeri akut b.d agen pencedera fisik Rizky
Indikator Awal Target Hasil
Keluhan nyeri 2 4 3
Meringis 2 4 3
Kesulitan tidur 2 4 3

Diagnosa 2 : defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

Indikator Awa Target Hasil
l
Kemampuan menjelaskan 2 4 4
pengetahuan tentang suatu topik
Kemampuan menggambarkan 2 4 4
pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik
Perilaku sesuai dengan 2 4 4
pengetahuan

Diagnosa 3 : gangguan pola tidur b.d perubahan fisiologi pasca

partum
Indikator Awal Target Hasil
Keluhan sulit tidur 2 4 3
Keluhan sering terjaga 2 4 3
Keluhan pola tidur berubah 2 4 3
2 16/03/2021 Diagnosa 1 : nyeri akut b.d agen pencedera fisik Renaldi
Indikator Awal Target Hasil
Keluhan nyeri 2 4 3
Meringis 2 4 3
Kesulitan tidur 2 4 3

Diagnosa 3 : gangguan pola tidur b.d perubahan fisiologi pasca

 partum
Indikator Awal Target Hasil
Keluhan sulit tidur 2 4 3
Keluhan sering terjaga 2 4 3
Keluhan pola tidur berubah 2 4 4
3 17/03/2021 Diagnosa 1 : nyeri akut b.d agen pencedera fisik Anggita
Indikator Awal Target Hasil
Keluhan nyeri 2 4 4
Meringis 2 4 4
Kesulitan tidur 2 4 4

Diagnosa 3 : gangguan pola tidur b.d perubahan fisiologi pasca

partum
Indikator Awal Target Hasil
Keluhan sulit tidur 2 4 4
Keluhan sering terjaga 2 4 4
Keluhan pola tidur berubah 2 4 4